Dnes21
Včera43
Tento týždeň21
Tento mesiac766
Spolu53200

1
Online

pondelok, 17. december 2018, 12:18

Domov

PALIATÍVNA OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA S BOLESŤOU

Významným ošetrovateľským a medicínskym problémom v terminálnom štádiu ochorenia, najmä u pacientov s onkologickou diagnózou je bolesť. Výskumy v oblasti liečby bolesti v terminálnom štádiu ochorenia poukazujú na potrebu dôkladnej liečby, pretože neliečená bolesť spôsobuje zbytočné utrpenie.

Čo je bolesť?

Pocity bolesti vznikajú v centrálnom nervovom systéme spojením procesov začínajúcich v receptoroch kože alebo vnútorných orgánov (nociceptory), od ktorých sa impulzy dostávajú do mozgu. Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti (International Association for the
Study of Pain – IASP) definuje bolesť ako: "nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený s aktuálnym alebo potenciálnym poškodením tkaniva, alebo popisovaný ako poškodenie tkaniva". Príčinou bolesti sú najčastejšie nádorové ochorenia (60 % až 90 %), menej často ide o bolesti súvisiace s protinádorovou liečbou (10 až 25 %) a bolesti súvisiace s celkovým oslabením pacienta (5 až 20 %), v 3 až 10 % sa vyskytujú bolesti bez vzťahu k nádorovému ochoreniu.

Ako sa delí bolesť?

Rozoznávame bolesť akútnu, chronickú a nádorovú, ktorá má aspekty bolesti aj akútnej aj chronickej.
Akútna bolesť je definovaná ako bolesť, ktorá nedávno začala a má ohraničené trvanie od niekoľko minút do niekoľkých dní až týždňov. Má jednoznačne pozitívny význam - ochranný charakter.
Chronická bolesť väčšinou nemá jednoznačne definovanú príčinu. Obyčajne trvá dlhšie ako 3 až 6 mesiacov. Najčastejšie sa spája s chronickým ochorením. Má negatívny účinok na kvalitu života pacientov. Pridružujú sa psychosociálne a fyzické prejavy (zhoršenie výživy, úbytok telesnej hmotnosti, strach, depresia atď.). Ďalej rozlišujeme bolesť:

  • Epizódna bolesť (incident pain): vyskytuje sa napr. pri pohybe alebo aktivite.
  • Prelomová bolesť (breakthrough pain): znamená nepredvídateľnú exacerbáciu (zhoršenie) bolesti u pacientov, ktorí majú relatívne stabilnú a opioidmi adekvátne kontrolovanú bazálnu bolesť.
  • Bolesť na konci dávky (end-of-dose pain): bolesť, ktorá sa vyskytuje tesne pred podaním ďalšej plánovanej dávky analgetika.

Typy bolesti podľa charakteru:

Nociceptívna bolesť, je bolesť vznikajúca priamo po podráždení tzv. nociceptorov pri poškodení tkaniva. Môže byť somatická, ktorá vychádza z rôznych tkanív (s výnimkou viscerálneho a nervového tkaniva) (napr. pri kostných metastázach), viscerálna, ktorá súvisí s patologickým procesom v hrudných a brušných orgánoch. Viscerálna bolesť brucha často prichádza "vo vlnách" a pacient ju môže pociťovať ako kŕče.
Neuropatická bolesť vychádza z centrálneho alebo periférneho nervového systému.
Psychogénna bolesť môže byť vyvolaná úzkosťou, psychickým alebo psychosomatickým ochorením. V paliatívnej medicíne sa označuje ako existenciálna tieseň, spôsobujúca chorému utrpenie.

Aká je liečba bolesti?

Pri liečbe bolesti sa musia dodržiavať určité kroky. Odporúčania podľa WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) k aplikácii liekov proti bolesti sú nasledujúce: Lieky sa podávajú:
Podľa rebríčka: ak pacient popisuje bolesť ako miernu (stupeň 1-4), je obvykle liekom voľby neopioidné analgetikum (prvý stupeň). Pri stupni bolesti 5-6 by sa mal podať slabší opioid (druhý stupeň). Ak sa bolesť zhoršuje (stupeň 7-10) je potrebné podať silný opioid (tretí stupeň).
Podľa hodín: podľa hodín znamená pravidelné podávanie analgetík, na rozdiel od metódy "podľa potreby". Podávanie liekov v pravidelných časových intervaloch udržuje stálu terapeutickú hladinu liekov v krvi.
Perorálne: znamená, že sa vždy snažíme podľa možnosti podávať lieky ústami.

 

Ako sa delia analgetiká (lieky pre liečbu bolesti)?

A. Neopioidné analgetiká – k tejto skupine liekov patrí paracetamol a nesteroidné protizápalové lieky. Paracetamol (napr. PARALEN, PANADOL) je liek prvej voľby pre miernu bolesť. Nesteroidné antireumatiká (antiflogistiká) - NSA tlmia predovšetkým zápalovú bolesť, alebo zápal pri postihnutí kostí, tak isto majú antipyretický účinok (znižujú horúčku). Patria sem napr: diklofenak (napr. VERAL, VOLTAREN) indometacin, ibuprofen (napr. BRUFEN, IBUPROFEN) atď.
B. Opioidné analgetiká – predstavujú hlavný spôsob liečby bolesti na konci života. Vhodnými slabými opioidmi pre miernu bolesť sú kodeín a dihydrokodein. Pri stredne silnej až silnej bolesti je liekom prvej voľby morfín. Morfín zaraďujeme medzi silné opioidy. K slabým opioidom zaraďujeme dihydrokodein, kodein, tramadol (napr. TRAMAL., MABRON). Je dôležité pokračovať s podávaním opioidných analgetík aj v období zomierania, aj keď je pacient utlmený alebo nereaguje. Nepokoj a agitácia môžu indikovať zhoršenie bolesti. V momente, kedy pacient nie je schopný užívať lieky ústami, je potrebné zvoliť alternatívny spôsob podania. Pri aplikácii opioidov sa vyskytujú u pacientov vedľajšie účinky.
C. Adjuvantné analgetiká – koanalgetiká (prídatné) – sú lieky, ktoré majú nezávislý analgetický účinok, zvyšujú účinok ďalších liekov, zmierňujú symptómy súvisiace s bolesťou (napr. úzkosť). Adjuvantné lieky sa podávajú na všetkých stupňoch analgetického rebríčka WHO. Patria sem napr. kortikoidy, anxiolytiká (lieky odstraňujúce úzkosť a psychické napätie), antidepresíva, antiepileptiká, lokálne anestetiká (látky vyvolávajúce miestne znecitlivenie) a pod.

Vedľajšie účinky opioidov

Zápcha. V paliatívnej starostlivosti je zápcha častým problémom. Je potrebné hneď od začiatku liečby opioidmi venovať maximálnu pozornosť starostlivosti o pravidelnú stolicu. Pri jej liečbe je dôležitá prevencia. Pacientovi podávame laxatíva, ktoré zmäkčujú stolicu a stimulujú črevnú činnosť (viď. kapitola: Paliatívna ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s problémami pri vyprázdňovaní).
Nevoľnosť a vracanie – pri liečbe sa podávajú antiemetiká (lieky proti vracaniu) podľa hodín po dobu 3 – 7 dní. (viď. kapitola: Paliatívna ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s nauzeou a vracaním).
Útlm, delírium, zmätenosť, nepokoj – pri týchto symptómoch je potrebné kontrolovať stav vedomia pacienta. Pacient musí byť zabezpečený na lôžku s bočnicami, pod dohľadom. Snažíme sa zistiť ďalšie príčiny, ktoré by mohli spôsobiť poruchu vedomia. Halucinácie a zmätenosť sa vyskytujú hlavne vo vyššom veku.
Pruritus – svrbenie sa najčastejšie vyskytuje pri podávaní morfinu, ale musíme zvážiť aj iné príčiny. Je možné podávať antihistaminiká (liek používaný na odstránenie účinkov vyvolaných histamínom = endogénny chemický posol uvoľnený počas alergických reakcií).
Myoklonus (tiky, trhavé pohyby) – je dôležité monitorovať nekontrolované pohyby pacienta. V prípade výskytu uvažujeme o striedaní opioidov a podaní benzodiazepinu.
Útlm dychového centra – je dôležité merať frekvenciu dýchania. Útlm dýchania a útlm vedomia sú dva rôzne fenomény. Dychový útlm sa pri kontrole chronickej bolesti vyskytuje zriedkavo, ak je opioid starostlivo titrovaný (dávkovaný).

Nestanem sa narkomanom?

Často sa u chorých vyskytujú obavy zo závislosti na liekoch. Je potrebné zdôrazniť, že onkologický pacient je závislý na analgetickom účinku opioidov a ide o závislosť fyzickú. Je to normálna fyziologická odpoveď organizmu na dlhodobú (už po 3-4 týždňoch užívania) liečbu opioidov. Túto liečbu je možné vždy podľa potrieb postupne prerušiť i ukončiť. U narkomanov ide o závislosť psychickú. To je porucha charakterizovaná opakovanou nutkavou snahou obstarať si drogu s cieľom dosiahnutia psychického stavu, ktorý droga vyvoláva.

Ako sa môžu podávať analgetiká?

Najvýhodnejší spôsob aplikácie analgetík je perorálna cesta (t.z. ústami). Je to pre pacienta pohodlnejšie, hlavne v domácom prostredí.
Ďalším spôsobom je transdermálna cesta (cez kožu), ktorá je účinnou alternatívou k perorálnemu alebo podkožnému podávaniu. Transdermálna aplikácia opioidov (náplaste - DUROGESIC, TRANSTEC) je pre pacienta tak isto pohodlná.
V prípade nemožnosti perorálneho príjmu možno podávať analgetiká aj rektálne (cez konečník).
Len malý počet pacientov potrebuje k tlmeniu bolesti injekčné podávanie analgetík. Preferuje sa subkutánne (pod kožu) podávanie bolusových dávok injekciou alebo kontinuálna podkožná infúzia pomocou malých púmp (lineárnych dávkovačov), ktoré sú výhodné aj pre domáce použitie. Druhý spôsob zabezpečuje kontinuálne tlmenie bolesti a obťažuje pacientov menej ako opakované injekcie.
Spinálna (epidurálna) (chrbticový kanál) cesta je vhodná u pacientov, ktorí nereagujú na menej invazívne metódy. Tento spôsob podávania vyžaduje dôsledné sledovanie pacienta a dostatok skúseností, nie je vždy vhodný u pacientov v domácej starostlivosti. Nízke percento pacientov vyžaduje invazívny výkon, napr. nervový blok alebo paliatívny chirurgický výkon.

Ako sa s bolesťou vyrovnať?

  • Hlavnou prekážkou v liečbe bolesti je jej nedostatočné hodnotenie. Pri meraní intenzity bolesti aj v domácom prostredí sa osvedčilo používanie číselnej škály "0 – 10", (kde 0 znamená žiadnu bolesť a 10 najhoršiu bolesť, akú si pacient vie predstaviť). Je možné použiť aj škálu verbálnu, kde pacient popisuje intenzitu bolesti ako: "žiadnu, miernu, stredne silnú, silnú a neznesiteľnú". Tak isto sa pýtame na lokalizáciu bolesti (lokalizácia bolesti – a jej šírenie/vyžarovanie), charakter (ostrá, tupá, bodavá, kŕčovitá, zvieravá, záchvatovitá, prerušovaná) a časový faktor bolesti (čas nástupu, trvanie bolesti a intervaly bez bolesti).
  • Je dôležité akceptovať pacientovo subjektívne hodnotenie bolesti. Veríme tomu, ako pacient popisuje bolesť. Posudzujeme vnímavosť pacienta (postoj k bolesti a užívaniu liekov) jeho správanie v súvislosti s bolesťou. Vnímanie bolesti ovplyvňuje prah vnímania bolesti pacientom a tiež jeho psychický stav.
  • Bolesť hodnotíme systematicky, pýtame sa na ňu pravidelne a často. Je dôležité zabezpečiť aktuálne posúdenie bolesti vždy, keď sa objaví.
  • Povzbudíme pacienta aby si viedol "denník bolesti", kde si zaznamenáva všetky udalosti a faktory ovplyvňujúce bolesť, ktoré sú zároveň vodítkom aj pre zdravotnícky personál.
  • Všímame si neverbálne prejavy bolesti (chôdza, držanie tela, mimika...), ktoré nám môžu signalizovať intenzitu prežívanej bolesti.
  • Pokiaľ je to možné, môžeme sledovať zmeny fyziologických parametrov pri bolesti (napr. v domácom prostredí meranie tlaku krvi). Posúdiť pacientove vedomosti o liečbe bolesti – očakávania, predchádzajúce skúsenosti.
  • Je dôležité sa s pacientom o bolesti rozprávať. Povzbudzovať ho k vyjadreniu pocitov súvisiacich s bolesťou. Informovať a zapojiť do procesu liečby aj príbuzných/blízkych priateľov.
  • Dodržiavame pokyny lekára pre podávanie liečby bolesti (analgetiká, opiáty).
  • Sledujeme a zaznamenávame účinky, tak isto vedľajšie účinky liečby.
  • Snažíme sa vytvoriť pre chorého pokojné prostredie. Môžeme pacientovi odporučiť napr. odpútavacie techniky (relaxácia, dychové cvičenia, čítanie, sledovanie televízie a pod.) pri bolesti nižšej intenzity. Poskytneme pacientovi informácie o doplnkových a alternatívnych spôsoboch terapie (psychoterapia - pomôže pacientovi zvládnuť emočnú krízu, biofeedback – je to metóda navodenia relaxácie vedomou kontrolou telesných funkcií, ako sú krvný tlak, pulz, dychová frekvencia, teplota a potenie).
  • Cieľom starostlivosti o pacienta s bolesťou nie je obvykle úplná bezbolestnosť, ale zmiernenie bolesti na znesiteľnú mieru a tým zabezpečenie primeranej kvality života pacienta.



Obr. 1. Transdermálna aplikácia opiátov

Fentanyl -  patrí do skupiny silných liekov proti bolesti, takzvaných opioidov. Liek proti bolesti, fentanyl, sa pomaly uvoľňuje z náplasti a prechádza kožou do tela. Náplasti sa aplikujú každých 72 hodín. Náplasť sa aplikuje na čistú a suchú pokožku na nezarastené miesto tak, aby okraje náplaste úplne doliehali na pokožku. Miesto aplikácie by nemalo byť namáhané (rameno, boky, paže a pod.). Pri opakovanej aplikácii je vhodné striedať miesto aplikácie. S náplasťou je možné kúpať sa, sprchovať sa a plávať. Liek znižuje pozornosť. Nepiť alkohol.




Obr. 2. Aplikácia opiátov pod kožu pomocou lineárneho dávkovača Graseby MS 26


Malý osobný lineárny dávkovač s veľmi ľahkým ovládaním a širokým použitím.
Použitie: Heparín, sedatíva, analgetiká, cytostatiká.