Dnes10
Včera48
Tento týždeň97
Tento mesiac1041
Spolu63329

1
Online

streda, 24. júl 2019, 02:52

Zomierajuci pacient

PALIATÍVNA OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA S PROBLÉMAMI VO VÝŽIVE

Je téma výživy a príjmu tekutín v terminálnej fáze ochorenia dôležitá?

Pacienti, ktorí potrebujú paliatívnu starostlivosť, sú krehkí a často kachektickí (vychudnutí). Často sa sťažujú na stratu chuti k jedlu a problémy s prijímaním potravy a tekutín.

Pretože je pacient v terminálnej fáze svojho života, niekedy prevláda názor, že nie je potrebné sa venovať problémom výživy a hydratácie (príjem tekutín).Neistota príbuzných spojená s podávaním stravy zomierajúcim pacientom zrejme vyplýva zo všeobecného nepochopenia samotného procesu zomierania, ktoré v spoločnosti panuje. Pretože podávanie stravy a tekutín v terminálnej fáze ochorenia je veľmi citlivá otázka, potrebujú príbuzní podporu zo strany odborníkov.

V nasledujúcej časti chceme zdôrazniť, že starostlivosť o výživu a hydratáciu nie je snahou o predĺženie života pacienta, ale uskutočňuje sa za účelom zmiernenia symptómov a zlepšenia kvality života pacienta a jeho príbuzných. Je dôležité, aby príbuzní pochopili, že neschopnosť prijímať potravu, alebo nezáujem pacienta o jedlo je súčasťou procesu zomierania. Príbuzní však potrebujú poradiť ako nakupovať, pripravovať, variť a podávať stravu, ktorá by povzbudila pacientovu chuť k jedlu.

Ako postupovať pri problémoch s výživou a hydratáciou?

Malnutrícia (odchýlka od normálneho stavu výživy) má tri hlavné príčiny: znížený príjem potravy, zvýšená spotreba kalórií (v prípade malígneho ochorenia) a malabsorpcia (porucha vstrebávania životne dôležitých látok z čreva). Nutričný stav pacienta ovplyvňujú aj vedľajšie účinky liekov, ktoré sa v paliatívnej starostlivosti často podávajú napr. morfín a paracetamol, predovšetkým ide o zníženú chuť do jedla, nevoľnosť a zápchu.

Pri riešení problémov súvisiacich so stravovaním a príjmom tekutín je dôležité posúdenie, kde sa zameriavame na: - zistenie hmotnosti, stravovacích návykov – čas, frekvencia, dávka jedál, obľúbené a neobľúbené jedlá, alergiu na jedlo, obmedzenia v stravovaní – ťažkosti s prehĺtaním, žuvacie ťažkosti, nechutenstvo, nauzea (pocit na vracanie) , vracanie, bolesť súvisiaca so stravovaním, meteorizmus (nafukovanie, nafúknuté brucho) hnačku, zápchu.

V nasledujúcej časti uvádzame niekoľko praktických rád:

  • "Najlepším" jedlom pre chorého sú raňajky, pretože ráno mávajú chorí obvykle najviac energie. Žalúdok mal dosť času na to, aby sa vyprázdnil, takže pacient môže pociťovať chuť k jedlu.
  • Pokiaľ chorý trpí nechutenstvom, "dovoľte mu" aby prijímal menšie porcie potravy.
  • Pri nevoľnosti je vhodné podávať lieky (antiemetiká) aspoň pol hodinu pred jedlom, aby sme dosiahli maximálny účinok.
  • Je potrebná efektívna liečba bolesti, pretože bolesť znižuje chuť k jedlu. Vhodné je podanie analgetika pol hodiny pred jedlom.
  • Zníženú chuť k jedlu môže spôsobiť aj zápcha. Preto v prípade, že pacient trpí zápchou je potrebné podávať aj laxatíva (preháňadlá).
  • Pokiaľ to umožňuje zdravotný stav pacienta, mal by chorý jesť za stolom, aby sme zachovali obvyklé stravovacie návyky.
  • Podávame chorému jedlo, ktoré má rád, v menších porciách, a vtedy, keď má naň chuť.
  • Vyvarujeme sa podávaniu nízkoenergetických nápojov a pokrmov (light, 0% tuku).
  • V čase prípravy jedla je vhodná krátka prechádzku vonku (podľa zdravotného stavu), po jedle sa vyhýbame fyzickej aktivite.
  • Chuť do jedla môžeme u chorého podporiť prezentáciou jedla - úprava stravy, prostredia, pred jedením vyvetrať izbu.
  • Nie je vhodné hovoriť počas jedla o tom, ako má človek jesť a koľko váži.
  • Je dobré vedieť, že slané jedlá nevyvolávajú nevoľnosť tak často ako ostatné jedlá.
  • Jedlo, ktoré má izbovú teplotu vydáva menej pachu, takže podávanie studených jedál môže znížiť pocit nevoľnosti.
  • Malé množstvo alkoholu pred jedlom môže povzbudiť chuť k jedlu.

 

STAROSTLIVOSŤ O DUTINU ÚSTNU

Problémy so sliznicou dutiny ústnej postihuje viac ako 60% pacientov v pokročilých fázach chronických ochorení. V terminálnej fáze ochorenia sa vyskytuje u viac ako 90% dospelých. Pre pacienta môžu byť neriešené problémy so sliznicou dutiny ústnej zdrojom veľkého diskomfortu. Suchosť a bolesti sliznice sú dôležitým faktorom podieľajúcim sa na nechutenstve a kachektizácii.

Väčšina problémov v dutine ústnej u pacientov v paliatívnej starostlivosti priamo súvisí s nedostatočnou tvorbou slín, nedostatočnou hygienou dutiny ústnej alebo slizničnou infekciou. Chorých v paliatívnej starostlivosti by sme sa mali pravidelne pýtať na zmeny vnímania chuti, bolesť v ústach, suchosť slizníc, prítomnosť slizničných defektov alebo bolesti zubov. Všeobecne platí, aby pacienti používali čo najdlhšie zubnú protézu. Zvyšuje to ich schopnosť komunikácie a prispieva k pocitu dôstojnosti. Dôvodom k vybratiu protézy sú situácie, kedy spôsobujú bolesť, traumatizujú sliznicu, alebo ak je pacient v stave vážnej poruchy vedomia (sopor – kóma, delírium).

Ktoré sú základné zásady starostlivosti u dutinu ústnu?

  • Udržiavame sliznice vlhké, pravidelne ponúkame tekutinu na pitie a zároveň uskutočňujeme výplach dutiny ústnej.
  • Zaistíme pravidelné čistenie zubov mäkkou zubnou kefkou po každom jedle, poprípade umývanie zubnej protézy po každom jedle, v prípade zhoršenej schopnosti starostlivosti o zuby môžeme použiť elektrické zubné kefky, alebo výplachy ústnou vodou.
  • Povlečený jazyk jemne otierame mäkkou zubnou kefkou, jemnou škrabkou na jazyk alebo tampónikom. Vhodný je grapefruitový džús v tekutej alebo mrazenej podobe, prípadne kúsky čerstvého grapefruitu, ktoré uľahčujú odstraňovanie slizničných povlakov. Dobré skúsenosti sú aj s lokálnou aplikáciou kúskov effervescentnej tablety vitamínu C priamo na jazyk, kde sa tableta rozpustí a uľahčí odlučovanie povlakov. Postup je možné opakovať niekoľkokrát denne.
  • Pravidelne čistíme snímateľnú zubnú protézu a cez noc ju nechávame v čistiacom roztoku.
  • Suché sliznice (xerostómia) - je subjektívny pocit suchosti v dutine ústnej, často spojený s problémami s hovorením, žuvaním, prehĺtaním, smädom, stratou vnímania chuti. Príčinou môžu byť lieky (napr. opioidy, antidepresíva a pod.), slizničná mykóza, dehydratácxia, úzkosť, predchádzajúca rádioterapia (zničenie slinných žliaz), dýchanie ústami, oxygenoterapia (pokiaľ kyslík nie je dostatočne zvlhčovaný).
  • Pri zníženej tvorbe slín môžeme podávať "umelé sliny" (napr. XEROSTOM gélová náhrada slín, Biotene Oralbalance – gél, ústna voda a pod.).
  • Ak má pacient v ústach bolestivé lézie (poškodenie sliznice), je vhodné používať lokálne anestetiká a výplachy (napr. Herbadent roztok).
  • Pokiaľ má pacient poranenú sliznicu dutiny ústnej môže na pitie používať slamku, ktorá zabráni kontaktu tekutiny alebo rozmixovaného jedla s boľavými miestami.
  • Je dôležité povzbudzovať pacientov k častému pitiu, aj keď po dúškoch. Niekedy môžeme ponúknuť pacientovi čistú namočenú látku, ktorú môže sať. Vhodné je aj použitie jemného rozprašovača. Tak isto môžeme malou injekčnou striekačkou vstrieknuť po stranách dutiny ústnej malé množstvo vody.
  • Sucho v ústach môžu zmierniť aj ľadové kocky z ovocnej šťavy (vhodná je ananásová šťava), alebo Coca – cola. Žuvačka a kyslé cukríky môžu podporiť tvorbu slín a znížiť pocit nevoľnosti. Pery je dôležité neustále natierať vhodným prípravkom, (napr. lanolín, pepermintová masť a pod.). Môžeme tiež vyplachovať alebo vytierať dutinu ústnu vodou (ak nie je porušená sliznica aj citrónovou šťavou s olejom) tyčinkovými tampónmi alebo jazykovými lopatkami omotanými mulom. Môžeme podávať tekutiny do úst aj pomocou rozstrekovača, kde ale musíme dať pozor, aby pacient bol schopný ešte prehĺtať.
  • Podávaná strava má byť mäkká alebo kašovitá, nepodávame korenené, kyslé alebo inak dráždivé jedlá a nápoje. Odporúčame pacientom nefajčiť, nepiť alkohol, diéta má byť výživná, nejesť neumyté ovocie.
  • V niektorých situáciách je možné podávať tekutiny subkutánne (pod kožu). Ide o "hypodermoklýzu", ktorá je (pod dohľadom sestry – napr. z ADOS, alebo mobilného hospicu) výhodná práve v domácom prostredí.
  • Pre rodinu je dôležité zdôrazniť, že mierna dehydratácia je prirodzenou súčasťou zomierania. Potrebný je kontakt rodiny so zdravotníckymi pracovníkmi, ktorý im poskytuje istotu a zbavuje zbytočného strachu. Ak nechápu príbuzní proces zomierania, môžu mať pocit viny (myslia si napr. že zavinili smrť svojho blízkeho, pretože ich dostatočne nekŕmili alebo neponúkali tekutiny).

 

NAUZEA A VRACANIE

Nauzea (nevoľnosť) a vracanie sú symptómy spojené s vyčerpaním a vedú k zhoršenej kvalite života. Je to nepríjemný subjektívny pocit sprevádzaný vegetatívnymi prejavmi ako: bledosť, potenie, slinenie a tachykardia (zvýšený počet pulzov). Pokiaľ nevoľnosť pretrváva, môže byť pre pacienta väčším problémom ako samotné vracanie. Pretrvávajúca nevoľnosť sa na viac často spája s nechutenstvom a môže viesť k strate hmotnosti.
Vracanie je vypudenie žalúdočného obsahu spôsobené silnou pretrvávajúcou kontrakciou brušného a bráničného svalstva.

Príčiny nevoľnosti a vracania v paliatívnej starostlivosti bývajú rôzne. Je to napr.:

  • nedostatočná hygiena dutiny ústnej a hltanu u zoslabnutých pacientov,
  • soor dutiny ústnej (múčnatka),
  • dráždenie hltanu pri problematickom vykašliavaní veľkého množstva hlienov,
  • úporná zápcha,
  • systémové infekcie,
  • zlyhávanie pečene alebo obličiek,
  • niektoré lieky napr. opioidy, cytostatiká a iné.,
  • nepríjemné chute, nepríjemný zápach (hlavne u chorých s anorexiou),
  • nedostatočne tlmená bolesť, strach a úzkosť a pod.


Ako postupovať pri nevoľnosti a vracaní

Rozhodujúcim postupom pri riešení nevoľnosti a vracania je podávanie účinných antiemetických liekov. K nefarmakologickým postupom zahrňujeme:

  • vyhýbať sa intenzívnym vôňam a pachom jedál, jesť v dobre vetranej miestnosti
  • jesť častejšie, po malých porciách, pomaly, odpočívať po jedle
  • vyhýbať sa mastným a vysmážaným jedlám, lepšie je tolerovaná suchá a nízkotučná strava, chladené potraviny
  • poloha v sede pri jedle obmedzuje reflux obsahu žalúdka do pažeráka
  • používať pri jedle voľný odev, bez omínania na krku a bruchu
  • pred jedlom poutierať tvár a ústa chorého studenou vodou
  • zabezpečiť každodennú hygienu dutiny ústnej, výplach úst pred jedlom
  • Je možné aplikovať akupresúru – je to neinvazívna metóda, pri ktorej sa tlakom prstu masírujú body používané pri akupunktúre. Zodpovedajúcim bodom pre kontrolu vracania je P6 "Neiguan" (bod umiestnený na vnútornej strane predlaktia, približne 5 cm od zápästia).
  • Nevoľnosť a vracanie môžu vyvolávať aj pocity strachu a úzkosti. Vhodné sú v tomto prípade relaxačné terapie: muzikoterapia, aromaterapia, autogénny tréning, terapeutický dotyk a masáž, ktorá môže uvoľniť svalové napätie.

Špecifický postup pri stravovaní u pacientov v paliatívnej starostlivosti predstavuje aj príjem jedla cez sondu (nasogastrickú sondu, alebo PEG). Podrobnejšie informácie nájdete v téme: Starostlivosť o seniorov: (autorka: Ľubica Poledníková) – "Alternatívne spôsoby výživy".




PSYCHICKÁ PODPORA A ŠPECIFIKÁ KOMUNIKÁCIE V PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI

 

Psychologická pomoc terminálne chorým a zomierajúcim pacientom a ich príbuzným závisí od počiatočného spôsobu reakcie na existenciu ochorenia a nasledujúci vývoj vo vyrovnaní sa s ochorením. Najťažšie je obdobie po oznámení diagnózy, kedy pacient prvý krát čelí možnej vyhliadke na nevyliečiteľnosť choroby a smrť. To často vyvolá stav ochromenia a negácie, po ktorom nasleduje obdobie duševného zmätku, úzkosti a depresie spojené so seba obviňovaním a obviňovaním druhých ľudí.
Psychologický prístup k týmto pacientom vyplýva z poznania skutočnosti, že sú to ľudia psychicky zdraví, ktorí sa ale nachádzajú v hraničnej situácii ohrozenia života a môžu sa často správať neočakávane, patologicky. V takýchto situáciách je potrebné zachovať pokoj a tak eliminovať emocionálnu úzkosť pacienta.

Ktoré negatívne emócie sa najčastejšie vyskytujú v terminálnom štádiu života?

Strach a úzkosť sú najčastejšie negatívne emócie vyskytujúce sa u pacientov v paliatívnej starostlivosti. Je dobré rozlišovať medzi strachom a úzkosťou, aj keď obidva symptómy idú ruka v ruke.
Strach má svoj objekt, bojíme sa niečoho. Strach chápeme ako obavy až hrozivý pocit, ak stojíme pred nejakým nebezpečenstvom. U zomierajúcich ide hlavne o:

  • strach zo smrti,
  • strach z bolesti,
  • zo zlyhania telesných funkcií,
  • z poníženia, z odvrhnutia či opustenia,
  • z nejestvovania, z potrestania,
  • z nedosiahnutia životných cieľov či strach z negatívneho dopadu na pozostalých.


Úzkosť naopak žiadny konkrétny objekt nemá – ide o všeobecný stav, v ktorom sa nám môže zdať nebezpečných mnoho vecí. Úzkosťou rozumieme dosť neurčitý a difúzny pocit obáv a tiesne. Ide o obavy z vlastnej existencie, z vlastného bytia.

Ako postupovať pri eliminácii negatívnych pocitov v terminálnom štádiu ochorenia?

Veľmi dôležitou psychologickou potrebou v období zomierania je potreba rešpektovania ľudskej dôstojnosti. Človek nie je iba nejaká množina orgánov. Je jedinečnou a neopakovateľnou bytosťou, ktorá má určité poslanie. Aby sme zachovali pacientovu ľudskú dôstojnosť, mali by sme ho akceptovať aj s jeho negatívnymi náladami. Tak isto mu pomôže, keď posilňujeme jeho odvahu. Chápanie a rešpektovanie chorého je dôležité teda najmä v tomto období, kedy svoju špecifickú úlohu završuje.

Dôležitou potrebou v terminálnom štádiu ochorenia je potreba autonómie. Pod týmto pojmom rozumieme právo človeka rozhodovať sám za seba, podieľať sa na rozhodovaní pri ošetrovateľskej starostlivosti. V prípade zomierajúcich pacientov je schopnosť rozhodovania ovplyvnená predovšetkým úrovňou informovanosti o svojom zdravotnom stave, vrátane povahy ochorenia a potrebných zdravotných výkonov

Nevyhnutnou potrebou pre zomierajúceho pacienta je potreba bezpečia a istoty. Táto potreba vyjadruje túžbu po dôvere, spoľahlivosti, stabilite, oslobodenia od strachu a úzkosti, potrebu ochrancu. Uspokojenie uvedenej potreby znamená pre pacienta istotu, že bude o neho postarané. V takom prípade sa v oveľa menšej miere domáha pozornosti ošetrujúceho personálu. Efektívna liečba bolesti, ktorá zabezpečuje, že pacient netrpí neznesiteľnými bolesťami, tiež napomáha k uspokojeniu spomínanej potreby. Bezpečie je utvárané aj ujasnením si vzťahov s blízkymi, ktorí čelia realite choroby. Pocit bezpečia súvisí aj s tým, čo nazývame problémom pravdy. Ak sprevádzaný položí otvorenú otázku o svojom stave, prípadne o blížiacej sa smrti, je pripravený počuť konkrétnu odpoveď.

Dôležitou potrebou pre zomierajúcich sa stáva potreba lásky a príslušnosti. Je to potreba milovať a byť milovaný, potreba náklonnosti, príslušnosti, potreba byť sociálne integrovaný. Byť osamelý, cítiť sa vylučovaný alebo nemať nikde korene je bolestivým zážitkom, hlavne pre zomierajúceho jedinca. Zomierajúci potrebujú mať pocit, že sú milovaní, aby mohli milovať, potrebujú aby boli vypočutí a tým sa mohli emocionálne uvoľniť.

Nevyliečiteľné ochorenie a hlavne jeho terminálna fáza znamená pre chorého jedinca špecifickú a náročnú životnú situáciu, s ktorou sa musí vyrovnať. Pre zomierajúcich pacientov je v tomto období dôležité, aby nemali pocit odsúdenia zo strany svojho okolia. Medzi faktory, ktoré znižujú sebaúctu chorého človeka patria: samotný fakt závažného ochorenia, málo dôstojné podmienky a podriadenosť, informačná a sociálna izolácia a existenciálna kríza.

Závažné ochorenie býva často sprevádzané telesnými alebo aj psychickými zmenami, ktoré môžu narúšať alebo vytvárať negatívny sebaobraz pacienta. Dôvodom nižšej sebaúcty môže byť aj samotná hospitalizácia, ktorá mení objektívne faktory sebahodnotenia. Sebaúctu chorých môže znižovať aj nesebestačnosť a odkázanosť pri aktivitách denného života na iné osoby (napr. pri hygienickej starostlivosti, príjme jedla, vyprázdňovaní atď.).
Dôstojné podmienky pre zomierajúcich sú vytvorené odstránením anonymity t.z., že pacienti poznajú mená a profesionálne postavenie zdravotníckych pracovníkov počas hospitalizácie v zdravotníckom zariadení. Tak isto zabezpečenie intimity pacienta počas hospitalizácie, ale aj počas návštev členov interdisciplinárneho tímu mobilného hospicu alebo sestier ADOS (Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti) vytvára pocit dôstojného zaobchádzania s chorým.
Situácie spojené so zníženou sebaúctou vyplývajú aj z nedostatočnej informovanosti pacienta. Pokiaľ to zdravotný stav chorého dovoľuje, mal by mať možnosť prejaviť slobodnú vôľu a rozhodnúť sa. Podmienkou však je ohľaduplná a primeraná informovanosť o ochorení a diagnostických a liečebných postupoch. Poskytnutie informácií o zdravotnom stave pacienta nevhodným spôsobom môže negatívne ovplyvniť jeho psychický stav. V našich podmienkach je najrozšírenejšou chybou milosrdná lož, ktorá je predostretá chorému veľmi trápnym a ponižujúcim spôsobom. Druhým nevhodným extrémom je nešetrnou formou povedaná pravda.
Terminálna fáza ochorenia navodzuje aj pocity úzkosti a existenciálnej neistoty. Prejavom najhlbšej osobnej krízy je prežívanie bezmocnosti a beznádeje, ktoré je pre pacienta v terminálnom štádiu ochorenia veľmi ťažké.

Všetky predchádzajúce momenty súvisia s potrebou úcty. Ide o dve spojené potreby. Prvá je potreba sebaúcty a sebahodnotenia. Druhá vyjadruje túžbu po rešpekte druhých ľudí. Je dôležité, aby sme pacientovi prejavovali úctu k jeho telu a k osobnosti aj s jeho fyzickými či psychickými zmenami. Zomierajúci musí cítiť, že je uznaná jeho ľudská hodnota, že ho má niekto rád.
V terminálnej fáze sa zomierajúci často zamýšľa nad zmyslom života a často prehodnotí doterajší rebríček hodnôt. Mnohokrát konštatuje, že choroba sa stala najplodnejším a najcennejším úsekom života. A aj keď v tomto období už nemôže pracovať a je úplne odkázaný na ošetrovateľskú starostlivosť zisťuje, že môže milovať a odpustiť a láska, ktorú dáva najavo sa stáva tou najvyššou hodnotou vytvorenou v jeho živote a zároveň posledným spôsobom sebarealizácie.

Priorita potrieb sa v priebehu choroby mení. Na začiatku sú prvoradé biologické potreby (prijímanie jedla, dýchanie, vylučovanie, pohyb a pod.) a v záverečnej fáze sa do popredia dostávajú duchovné potreby. Napriek tomu, že sa mnohí pacienti neidentifikujú ani s jedným náboženským presvedčením, takmer každý pociťuje potrebu nájsť zmysel svojho života. Vychádzajúc z holistického (celostného, komplexného) vnímania jedinca je preto dôležitá aj starostlivosť o duchovné potreby zomierajúcich pacientov. Často sa uspokojenie týchto potrieb považuje len za vec duchovných, kňazov. Zdravotnícki pracovníci, ale aj príbuzní, ktorí neprišli do styku s náboženským prostredím sa vyhýbajú riešeniu týchto otázok. Je dôležité si uvedomiť, že ide nielen o otázky náboženské a cirkevné. Pastorálna starostlivosť neznamená ovplyvňovanie náboženského presvedčenia, nie je to obracanie zomierajúceho k Bohu. Ide o sprevádzanie zomierajúceho jedinca v jeho duchovnom prežívaní.

V súvislosti s duchovnými potrebami je dôležitá potreba ticha, čo znamená, že zomierajúci často potrebuje stíšenie, aby našiel sám seba. Je potrebné byť citlivý na náznak tejto potreby a nezamieňať si ju s odmietnutím. Vo fázach vyrovnávania sa s chorobou, so smrťou, potrebuje zomierajúci čas na spracovanie a integráciu toho, čo sa deje a nájdenie subjektívneho zmyslu zmien a strát. Ticho môže byť zároveň priestorom pre získanie nových síl do ďalších bojov. Je dôležité pripomenúť, že v prípade potreby sme pacientovi k dispozícii a zároveň rešpektujeme jeho uzatvorenie sa.

K ďalším duchovným potrebám patrí odpustenie, ktoré znamená vyznanie vín, spoveď, ako aj odpustenie druhým, ale tiež aj sebe, čo prináša duchovnú i duševnú úľavu. V určitej chvíli zomierajúci pociťuje potrebu vysloviť pred druhými, sebou, Bohom, že už chce odísť. Dovolenie zomrieť si pýta, pretože predlžovanie života vníma ako predlžovanie utrpenia a vie, že kam ide, tam ho čaká niečo lepšie. Schopnosť načúvať, empatický prístup k pacientom, pokora a oddanosť v kontakte so zomierajúcimi sú kľúčovými zložkami terapeutického využitia vlastnej osobnosti ošetrujúceho.

Aké sú zásady komunikácie v paliatívnej starostlivosti?

Kvalitná a efektívna komunikácia je predpokladom kvalitného vzťahu s paliatívnym pacientom. Naopak zlá komunikácia vedie k nespokojnosti, nedôvere, znižuje kvalitu starostlivosti a negatívne vplýva na jej výsledok.
Komunikácia so zomierajúcim je náročná. Jej náročnosť ovplyvňuje celkový zdravotný a psychický stav pacienta. Pre účinnú komunikáciu so zomierajúcim pacientom je dôležité chcieť a vedieť komunikovať. Spolupráca a kontakt so zomierajúcim si vyžaduje schopnosť empatie, trpezlivosť, umenie načúvať, identifikovať skrytý význam verbálne podaných informácií a pocitov zomierajúceho pacienta.
Cieľom komunikácie s chorým nie je len informácie poskytnúť alebo získať, ale aj prejaviť dôveru, rešpekt, pozornosť a priestor vo svojom myslení a cítení. Zároveň treba predísť možnej komunikačnej devalvácii (zníženie hodnoty chorého, jeho ponižovanie) pacienta, prípadne akejkoľvek zdanlivo skrytej psychickej iatrogénii (poškodenie).

Základným prvkom komunikácie v paliatívnej starostlivosti je rozhovor. V prípade komunikácie so zomierajúcim pacientom je zameraný na podporu, povzbudenie, porozumenie a úľavu v utrpení.
Rozhovor s pacientom v terminálnom štádiu ochorenia prispôsobujeme jeho možnostiam, t. z., že sa s ním rozprávame, keď je v primeranej fyzickej pohode, pokiaľ možno bez bolestí a bez vyrušovania inými osobami. Miesto na rozhovor má zodpovedať podmienkam súkromia. Hovoríme pomaly, dostatočne hlasno, používame skôr jednoduché otázky, viac vysvetľujeme, viackrát v prípade potreby opakujeme. Rozhovor je jednou z najdôležitejších vecí, ktoré môžeme chorému ponúknuť. Je rovnako dôležitý ako základná starostlivosť, ako lekárska pomoc alebo ako požiadavka na zmiernenie bolesti.

V komunikácii so zomierajúcimi sa často stretávame s tzv. "testovacími otázkami" (napr. ťažko chorá pacientka sa pýta lekárky, či si má kúpiť automatickú práčku, t.z. či sa jej to ešte "oplatí"), ktoré sú veľmi nebezpečné a my musíme byť na ne pripravení. Otázky prognózy ochorenia a dĺžky zostávajúceho života sú pre zomierajúceho najdôležitejšie a ten používa všetky dostupné prostriedky aby získal odpovede na ne.

Všímame si paralingvistické (mimoslovné, zvuková stránka verbálnej komunikácie) prejavy v reči pacienta, ku ktorým patrí: hlasitosť, plynulosť, rýchlosť, sila a výška hlasu, rýchlosť odpovede na otázku a pod. Tieto bývajú mnohokrát zmenené práve vplyvom ťažkého nevyliečiteľného ochorenia a vypovedajú o emocionálnom rozpoložení chorého (napr. depresívny chorý rozpráva pomaly, potichu, alebo veľmi málo).

Pri komunikácii s ťažko chorým pacientom si všímame aj neverbálne prvky komunikácie. Napríklad mimiku (výraz tváre), pretože ľudská tvár je veľmi bohatým komunikačným potenciálom, poskytuje informácie o emocionálnych stavoch chorého. Používame úsmev na povzbudenie ako prejav podpory alebo upokojenia. Zvýšenú pozornosť venujeme očiam pacienta, vyjadrujú jeho vnútorné prežívanie, najmä strach a smútok, informujú o jeho fyzickom a psychickom stave. Nesmieme zabúdať na pozitívny vplyv dotyku v kontakte s chorými, najmä v situáciách, kedy sa ťažko hľadajú slová (objatie, pohladenie a pod.)

V kontakte so zomierajúcim má veľký význam umenie počúvať (načúvať) počas rozhovoru. Dať chorému najavo, že ho počúvame. Počúvanie má byť aktívne, s využitím prvkov neverbálnej komunikácie - sedením v primeranej vzdialenosti (nie príliš blízko ani ďaleko od chorého), nakláňaním sa mierne k pacientovi, udržiavaním očného kontaktu, vyhýbaním sa rušivým gestám (dívanie sa na hodinky). Eliminujeme slovné komentáre vzťahujúce sa k tomu, o čom pacient hovorí, neskáčeme do reči, nepočúvame len to čo chce, ale všetko, čo pacient hovorí. Dôležité je počúvať tromi spôsobmi a to: ušami, očami a srdcom, aby sme pochopili skrytý význam pacientovej interpretácie myšlienok.

K umeniu počúvať patrí aj umenie reagovať na ticho v rozhovore. Ticho môže mať mnoho významov. Pacient premýšľa, hľadá cestu ako ďalej, alebo je ticho v šoku, keď mu niečo vyrazilo dych. Môže to byť ticho plné rozpakov, kedy nevie, ako ďalej. Alebo je to ticho hlbokého pokoja, kedy bolo všetko povedané a ďalšie slová by len rušili posvätný pokoj. Ticho počas komunikácie dáva čas pacientovi na premýšľanie. Ticho neprerušujeme, využijeme ho napr. vtedy, ak pacient plače. Ak ticho stratilo zmysel, môžeme ho prerušiť napr.: Ste veľmi tichý, o čom rozmýšľate?.

Na záver chceme zdôrazniť, že dobrá komunikácia je dôležitým základom interakcie medzi ošetrujúcimi, príbuznými a terminálne chorými ľuďmi. Dobrá komunikácia nielen pozitívne ovplyvňuje psychický stav a kvalitu života chorých, ale môže tiež pomôcť pri zmiernení telesných symptómov.

PALIATÍVNA OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O IMOBILNÉHO PACIENTA

Zmeny pohybovej aktivity

V súvislosti s únavou a následkami ochorenia sa pre terminálne chorých pacientov stáva vážnym problémom nesamostatnosť a odkázanosť na cudziu pomoc, ktorú zapríčiňujú problémy s pohybovaním sa, alebo pripútanosť chorého k lôžku. Na samostatnú telesnú aktivitu nemávajú chorí zvyčajne dostatok síl, pohyby sú často sprevádzané bolesťou a vyčerpávajú pacienta. Tento stav nazývame imobilita. Imobilitu môžeme charakterizovať ako funkčný stav, pri ktorom chorý nie je schopný stáť a chodiť a je pripútaný na posteľ alebo invalidný vozík. Imobilita je syndróm s variabilným klinickým obrazom. Vždy je následkom vážnej poruchy zdravia a vždy predstavuje pre pacienta vážne zdravotné riziko
Dôležité však je, aby chorí, pokiaľ im to sily dovoľujú, mohli zísť z postele .Pozitívne to ovplyvňuje ich psychický stav aj fyzickú "kondíciu". Pokiaľ to nie je možné, je potrebné chorému upraviť primeranú polohu na lôžku, pomocou polohovateľných postelí, alebo pomocných zariadení postele.

Aký následok má znížená pohyblivosť pacienta?

Obmedzenie pohybu vyvoláva patologický stav s možnými následkami pre organizmus. Klinickým prejavom tohto súboru patofyziologických zmien je imobilizačný syndróm. Najvýraznejšie zmeny v rámci tohto syndrómu nastávajú na pohybovom systéme. V dôsledku zníženého prekrvenia svalov sa zhoršuje ich výživa. Z nečinnosti, keď sa svalové vlákna nekontrahujú ako počas fyzickej aktivity, vzniká svalová atrofia. Výrazne klesá svalová sila a vytrvalosť. Dôsledkom dlhodobej imobility v horizontálnej polohe dochádza k zmenám na kostiach a kĺboch, vzniká osteoporóza z inaktivity. Svaly okolo nepohyblivých kĺbov bývajú skrátené a často vznikajú svalové kontraktúry.

Na kardiovaskulárnom systéme sa následky dlhodobej imobility prejavujú spomalením krvného obehu. Imobilita oslabuje vazomotorické reflexy , ktoré pri zmenách polohy tela udržiavajú krvný tlak, a tak pri náhlom posadení či postavení vzniká ortostatická hypotenzia - v dôsledku nedokrvenia mozgu pri kolapse vzniká krátkodobá strata vedomia. Spomalenie cirkulácie krvi vo venóznom riečisku vytvára podmienky vzniku žilovej trombózy. Trombóza vo venóznom riečisku môže mať za následok vznik trombov s prípadnou pľúcnou embóliou.

Respiračný systém (dýchací systém) reaguje na imobilitu v horizontálnej polohe znížením vitálnej kapacity pľúc, stázou krvi v dolných segmentoch pľúc, čo často vedie k vzniku hypostatickej pneumónie, ktorá smrteľne ohrozuje najmä starých, slabých imobilných pacientov a silných fajčiarov.

V gastrointestinálnom trakte (tráviaci systém) sa následkom neschopnosti pohybu spomaľuje črevná peristaltika, črevný obsah sa viac zahusťuje a vzniká obstipácia (zápcha).
Výrazné zmeny u imobilných pacientov vznikajú na kožnom systéme. Ide o dekubity (preležaniny) , ktoré vznikajú na základe pôsobenia tlaku, nedostatočnej hygieny, vnútorných faktorov atď., na predilekčných miestach (rizikové miesta, kde sa najčastejšie objavujú dekubity). K vnútorným faktorom zaraďujeme odolnosť organizmu proti tlaku, celkový stav (hmotnosť, spastickosť, anémia), stav cievneho systému atď. Medzi vonkajšie faktory patrí tlak, trenie, strihový efekt kože a podkožia, teplo, chlad, vlhkosť, povrch a kvalita podložky. Dekubity najčastejšie vznikajú v krížovej krajine (sakrálna oblasť), na pätách, členkoch, vonkajšej hrane chodidiel, v oblasti trochanterov (oblasť bedier) a kolien.

Obrázok 1 Najčastejčie miesta vzniku dekubitov

 

Ako sa so zmenou pohybovej aktivity vyrovnať?

  • Posúdiť hybnosť pacienta - zistiť stupeň pohybu v kĺboch, ťažkosti, ktoré pacient pri pohybe pociťuje, opuch, príp. začervenanie, svalstvo príslušného kĺbu, veľkosť a symetriu svalov na každej strane tela, toleranciu pohybov u pacienta, prítomnosť kontraktúr (skrátenie mäkkých tkanivových štruktúr, ktoré obmedzuje pohyblivosť v kĺboch a deformít), svalovú silu pacienta.
  • Určiť stupeň imobility – a mieru závislosti od pomoci iných a od používania rôznych podporných pomôcok uľahčujúcich pohyb. Testom pohyblivosti určíme stupeň mobility:
  • 1. stupeň - úplná imobilita, pacient nie je schopný vykonávať nijaké aktivity (napr. pacient v bezvedomí).
  • 2. stupeň - veľmi obmedzená mobilita (napr. pacient s poruchou dýchania).
  • 3. stupeň - mierne obmedzená mobilita (napr. pacient s fixáciou dolnej končatiny sadrovým obväzom).
  • 4. stupeň - plná mobilita, pacient má neobmedzený pohybový režim.
  • Najťažší stupeň - imobilita je syndróm s variabilným klinickým obrazom, vždy je následkom vážnej poruchy zdravia, vždy predstavuje vážne zdravotné riziko. Imobilný pacient nie je schopný stáť a chodiť a je upútaný na posteľ alebo invalidný vozík.
  • Vyhodnotiť príznaky imobilizačného syndrómu (pneumónia - zápal pľúc), poruchy vyprázdňovania moču a stolice, vznik kontraktúr, dekubitov atď.).
  • Posúdiť predispozíciu pacienta na vznik dekubitov so zreteľom na existujúce rizikové faktory (použitím napr. Knollovej stupnice).

  Riziko vzniku dekubitov – Knollova stupnica

Parameter0123
Všeobecný stav zdravia dobrý primeraný chatrný slabý
Mentálny stav bdelý latergia semikomatózny omatózny
Aktivita chodiaci potrebuje pomoc trvalo na vozíku (2 rát) trvalo na posteli (2 rát)
Pohyblivosť plná obmedzená veľmi obmedzená (2 krát) imobilita (2 rát)
Inkontinencia žiadna občasná spravidla močová úplná moču, stolica (2 krát)
Príjem výživy pes os dobrý primeraný zlý žiadny
Príjem tekutín pes os dobrý primeraný zlý žiadny
Náchylnosť na choroby - DM neuropati, cievne choroby, anémie žiadna znížená primeraná veľká
Hodnotenie: > ako 12 bodov - riziko vzniku dekubitov
  • Dlhodobý pobyt pacienta v posteli vyžaduje osobitný prístup. Posteľ a bezprostredné okolie sú pre pacienta prostredím, v ktorom žije každodenný život. Je preto potrebné starostlivo zisťovať a rešpektovať jeho názor.
  • Uskutočňovať polohovanie podľa polohovacieho plánu, naplánovať si intervaly a polohy individuálne. Polohovanie podľa polohovacieho plánu znamená, že každé 2 hodiny uložíme pacienta do inej polohy (ľavý bok, chrbát, pravý bok). V noci uskutočňujeme polohovanie vo väčších časových intervaloch, aby sa pacient vyspal.
  • Zabezpečiť pomôcky na uľahčenie pohybu a pobytu  na posteli i mimo postele, naučiť pacienta ako sa majú používať, napr.: Obr. 1: hrazdička, jedálenský stolík, obr. 2: podpera pod chrbát,  obr. 3: rebríček, obr. 4: polohovateľná posteľ s diaľkovým ovládačom, ktorý aktivuje elektrický mechanizmus na zdvíhanie a polohovanie pacienta.


Obrázok 1 

 


Obrázok 2


Obrázok 3


Obrázok 4

 

  •  Dbať na čistotu, bezpečnosť a funkčnosť postele, aby sme chorému zabezpečili pocit pohody, napomohli tak kvalitnému odpočinku , spánku a celkovému komfortu pacienta. Je potrebné, aby matrace pre konkrétneho pacienta boli vhodné, nesmú byť vyležané. Ako prevencia dekubitov pôsobí aj efektívne upravená posteľ – napnutá, čistá, nepoškodená plachta.
  • Dbať na bezpečnosť pacienta, zabrániť pádu napr. použitím bočníc. U chodiacich pacientov dbáme na vhodnú obuv a pod.
  • Dodržiavať osobitosti hygienickej starostlivosti u ležiacich pacientov zameranej na prevenciu vzniku dekubitov. Zabezpečiť pravidelnú starostlivosť o kožu, udržiavať ju čistú a suchú a premasťovať ju. Čistiť kožu chorého jemne, použitím špeciálnych ošetrovacích prostriedkov (obr. 5) Je potrebné sa vyhnúť používaniu agresívnej kozmetiky a súčasného používania púdru spolu s mastnými prostriedkami. Dbáme na hygienu intímnych miest chorého, používame jemné prostriedky a ošetrujeme pri každej výmene plienok alebo použití toalety. Uskutočňujeme celkový kúpeľ (na lôžku) alebo pomocou mobilnej sprchovej vane (obr. 6). „Kontrolujeme stav kože na ohrozených miestach. Sledujeme  začervenanie kože, ktoré neprestane po uvoľnení tlaku, opuchliny pokožky, ktoré vznikli na mieste tlaku, poškodenú pokožku – všetko toto by malo vzbudzovať citlivosť opatrovateľa. Neustále pozorovanie kože osoby ohrozenej vznikom preležanín je nevyhnutným elementom profylaxie“.

 


Obrázok 5 Kozmetika MENALIND - určená na ochranu pokožky

  
Obrázok 6 Mobilná sprchová vaňa

  • Uskutočňovať jednoduché masážne techniky, používať vhodné antidekubitné pomôcky, napr.: antidekubitný matrac (obr. 7), koleso proti preležaninám atď.




Obr.7  Antidekubitný matrac

  • Sledovať a zaznamenávať výskyt negatívnych emócií, ktoré sa často vyskytujú  u imobilného pacienta a môžu signalizovať depresiu.


Ako polohovať nepohyblivého chorého

  • Ide o človeka, ktorý zaujíma pasívnu polohu a z dôvodov ochorenia alebo vyčerpania nedokáže polohu tela aktívne zmeniť.
  • Zmenu polohy musí zabezpečiť sestra alebo opatrovateľ a to v pravidelných 1-2 hodinových intervaloch počas dňa, alebo v 2-3 hodinových intervaloch v noci, pričom využíva rôzne pomôcky (plachty, vankúšiky, antidekubitové podložky, antidekubitový matrac).
  • Je potrebné neustále povzbudzovať pacienta k spolupráci.
  • Cieľom preventívneho polohovania je zabrániť vzniku dekubitov, kontraktúr (skrátenie svalov a ich väzivová premena), deformít, tlmenie bolesti a uvoľnenie svalstva. Poloha, do ktorej umiestnime pacienta musí byť pohodlná, nesmie spôsobovať nadmerný tlak jednej časti tela na druhú, musí zodpovedať individuálnym potrebám pacienta a jeho zdravotnému stavu.

Základné polohy imobilného pacienta sú:

Obrázok 8 Poloha v ľahu na chrbte


Obrázok 9 Poloha v polosede (30-90°)


Obrázok 3 Poloha v ľahu na boku A


Obrázok 4 Poloha v ľahu na bruchu



Obrázok 5 Poloha v ľahu na boku B

Polohy pacienta s ochrnutím pravej polovice tela (hemiparéza)


Obrázok 6 Poloha na chrbte



Obrázok 7 Poloha na paretickom boku



Obrázok 8 Poloha na zdravom boku A



Obrázok 9 Poloha na zdravom boku B



Obrázok 10 Poloha v sede na posteli



Obrázok 11 Poloha v sede za stolom

 

PALIATÍVNA OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O ZMÄTENÝCH A NEPOKOJNÝCH PACIENTOV

Prečo je problematika zmätenosti v paliatívnej starostlivosti dôležitá?

Akútna zmätenosť je častým problémom v paliatívnej starostlivosti. Vyskytuje sa častejšie u pacientov s pokročilým ochorením, starých osôb a ľudí, ktorí majú viac ochorení. Pokroky v proti nádorovej liečbe síce predlžujú pacientom život, ale na druhej strane vznikajú často komplikácie pod vplyvom organických zmien mozgu s potenciálnym rozvojom stavov zmätenosti.

Akútna zmätenosť sa prejavuje ako výrazná alterácia (chorobná zmena, porucha) kognitívnych (poznávacích) funkcií, ktorá sa mení v priebehu času (aj niekoľkokrát za deň) a má známu príčinu.

Prejavuje sa ako:

  • hypoaktívne delírium: často je považované za depresiu alebo demenciu. Charakteristické znaky sú ospalosť, sociálna izolácia, celková letargia. Títo pacienti sú pokojní, preto často nedôjde k stanoveniu diagnózy. Posúdenie a liečba sú rovnaké ako u hyperaktívneho delíria.
  • terminálny nepokoj (terminálna agitácia, agitovaná zmätenosť alebo agitované delírium). Prejavuje sa typickými formami správania – manipulácia s posteľnou bielizňou,  časté zmeny polohy, neschopnosť uvoľniť sa a mentálna agitácia – zášklby, stonanie, výkriky.
  • myoklonus: znamená celkové nekontrolované zášklby svalov. Pacient pociťuje nadmernú úzkosť a nemôže sa upokojiť.

Delírium je definované ako zmena mentálneho stavu, ktorú charakterizuje: akútny nástup, fluktuácia v čase, poruchy spánku a bdenia, znížená pozornosť a poruchy kognitívnych funkcií a vnímania.Medzi časté klinické príznaky delíria patrí: nesústredenosť, halucinácie alebo bludy, agresívne alebo nevhodné správanie, rozrušenie alebo nepokoj, paranoidné myslenie alebo reč, izolácia.

K najčastejším predisponujúcim faktorom patrí: pokročilý vek, predchádzajúca kognitívna porucha, senzorický deficit (poruchy zraku či sluchu), pokročilé nádorové ochorenie s metastázami, ťažká depresia, dehydratácia, malnutrícia.

Medzi vyvolávajúce príčiny delíria patria:

  • ochorenie – pokročilá choroba, metastázy alebo edém mozgu,
  • lieky – napr. opioidy, steroidy, antidepresíva,
  • metabolické príčiny – hyperkalciémia, hypoglykémia, hyponatriémia, dehydratácia, zlyhanie pečene, zlyhanie obličiek,
  • fyzické problémy – retencia moču, zápcha, bolesť, hypotermia,
  • infekcie – najčastejšie dýchacích a močových ciest,
  • abstinenčné príznaky – alkohol, nikotín, iné drogy,
  • vplyv prostredia – neznáme prostredie a osoby,
  • existenčné problémy – nevyriešené problémy, strach zo smrti, pocit životnej prehry, hnev, popieranie ochorenia alebo smrti, smútok, pocit straty kontroly.
    (zdroj: OʼConnor M., Aranda S.: Paliativní péče pro sestry všech oború, Praha:Grada, 2005).

Pravidelný častý kontakt s pacientom umožňuje rozpoznať jemné zmeny kongnitívneho (poznávacieho) stavu v počiatočných fázach zmätenosti. Je dôležité aby sestry a ostatní členovia multidisciplinárneho tímu venovali zvýšenú pozornosť týmto zmenám a informovali o nich aj príbuzných, ktorí  preberajú starostlivosť o chorého v domácom prostredí.
Pre posúdenie delíria existujú rôzne hodnotiace nástroje. Základnom týchto dotazníkov je hodnotenie chorého v nasledujúcich doménach:

  • dezorientácia v čase, mieste a osobe
  • komunikácia (jej zmeny)
  • nevhodné správanie
  • ilúzie alebo bludy

Cieľom farmakologickej liečby delíria je zbaviť pacienta nepríjemných symptómov, bez toho, aby sme ho utlmili. Najčastejšie používané lieky sú: Haloperidol - je antipsychotikum s rýchlym nástupom účinku. Zlepšuje kognitívne funkcie a výsledok liečby vidíme už po niekoľkých hodinách. Benzodiazepíny – majú viac sedatívny účinok ako haloperidol. Vynikajúcim liekom je midazolam - má krátkodobý účinok. Môže sa podávať spolu s haloperidolom kontinuálne podkožne. Novšie antipsychotiká - sú perorálne. Patrí medzi ne olanzapin (Zyprexa) a resperidon (Risperdal). Používajú sa najmä u ambulantných pacientov, menej v terminálnej starostlivosti. Liekom prvej voľby u terminálneho nepokoja sú benzodiazepiny, pretože majú sedatívny, anxiolytický a antikonvulzívny účinok. Tieto lieky majú málo nežiadúcich účinkov, nedráždia centrálny nervový systém.  

Ako pristupovať k pacientom s uvedenými problémami?

  • Podávať liečbu (podľa ordinácie) na zníženie alebo na odstránenie faktorov zapríčiňujúcich delírium.
  • V kontakte s pacientom používať jasnú a zrozumiteľnú komunikáciu. Vyjadriť počas rozhovoru a v kontakte s ním pozitívny vzťah k jeho osobe. Používame spätnú väzbu na vyjadrenie pacientových obáv a pocitov, t.z.. že ho počúvame a akceptujeme jeho vyjadrenia a problémy.
  • Podporovať sebadôveru pacienta.
  • Dovoliť pacientovi zachovávať také zvyky, ktoré obmedzujú jeho úzkosť.
  • Rozlíšiť a  akceptovať pacientovo vnímanie a vysvetľovanie skutočnosti (halucinácie a ilúzie).
  • Vyjadriť svoje postrehy miernym spôsobom, bez zbytočných argumentov.
  • Reagovať na tému, ale vnímať viac tón než obsah halucinácie.
  • Odstrániť z okolia pacienta stimuly, ktoré ho rozrušujú – TV, obrazy na stenách.
  • Zabezpečiť pomoc a spoluprácu pri výžive, vylučovaní, pitnom režime a osobnej hygiene.
  • Zabezpečiť bezrizikové prostredie -  bezpečné a upratané prostredie doma i v nemocnici (napr. nízke lôžko môže zabrániť pádom a úrazom), umiestniť známe predmety v blízkosti pacienta, ktoré pozná a ktoré ho upokojujú,  vyhýbanie sa silným alebo náhlym zvukom a svetlu.  
  • Zabezpečiť primeraný stupeň kontroly.
  • Informovať pacienta o osobe, mieste a čase, ak to potrebuje vedieť.
  • Zabezpečiť stály denný režim.
  • Nemeniť príliš prostredie, v ktorom sa pacient nachádza, pretože to zvyšuje jeho dezorientáciu.
  • Pristupovať k pacientovi pomaly a spredu.
  • Edukovať príbuzných. Príbuzní sa často hanbia za správanie pacienta, situácia je pre nich veľkou záťažou, ktorá ich stresuje. Často potrebujú podporu a dostatok informácií, aby situácii porozumeli.

Akútna zmätenosť je problém, ktorý sa v paliatívnej starostlivosti často nerozpozná, preto nie je vhodne liečený. Je preto  potrebné sledovať známky akútnej zmätenosti. Pri posúdení a liečbe je potrebné sa zaoberať všetkými aspektmi starostlivosti o pacienta, vrátane emocionálnej, sociálnej, fyzickej, spirituálnej a kultúrnej.

PALIATÍVNA OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA S ÚNAVOU A PORUCHAMI SPÁNKU

Čo je únava?

Syndróm únavy je jedným z dôležitých tém, ktoré paliatívna starostlivosť rieši. Únava v paliatívnej starostlivosti je odlišná od bežnej únavy a je potrebné jej venovať významnú pozornosť. Únava a vyčerpanosť je sprevádzajúcim javom všetkých chronických a život ohrozujúcich ochorení.

Únava je trvalý pocit vyčerpania a zníženej schopnosti vykonávať fyzické či mentálne aktivity, ktorý pretrváva aj keď je pacient v pokoji. Únava znamená pre pacienta v paliatívnej starostlivosti a jeho rodinu symptóm, ktorý negatívne ovplyvňuje pocit pohody, každodenné činnosti, vzťahy s rodinou a s priateľmi, náladu a dodržiavanie liečebného režimu.

Čo je príčinou únavy?

Príčina únavy je väčšinou komplexná. Medzi faktory, ktoré spôsobujú alebo zhoršujú únavu sa zaraďujú: dlhodobý stres, samotné ochorenie a jeho faktory ako operácia, rádioterapia, chemoterapia, bioterapia a individuálne rozdiely vo vnímaní choroby. Komplikácie spojené s nevoľnosťou, nechutenstvom, zvracaním, progresivita ochorenia a tlmiace účinky liekov, ktoré sa podávajú k zmierneniu ďalších symptómov, vedú k nedostatku energie a vzniku únavy. Pre pacientov a ich rodiny je veľmi dôležité, keď môžu o syndróme únavy s niekým hovoriť. Únava je skutočný symptóm a nemá nič spoločné s lenivosťou.

 

Aké sú prejavy únavy?

Únava sa prejavuje na fyzickej úrovni slabosťou, celkovou ochabnutosťou, nedostatkom energie, letargiou, ospalosťou, vyčerpanosťou, pobolievaním po celom tele, stratou schopnosti vykonávať telesné aktivity, poklesom síl, tachykardiou (zrýchlený pulz), anémiou (chudokrvnosť), dýchavicou. Dýchavica a únava sú symptómy, ktoré sa u pacientov s pokročilým ochorením vyskytujú často spoločne.

Únava, znížená schopnosť starostlivosti o seba, samota (ale aj ďalšie aspekty ako bolesť, zmeny pohyblivosti) môžu vyvolať vznik negatívnych emócií, neschopnosť jasne uvažovať, problémy pri rozhodovaní, čo môže viesť k vzniku depresívnej nálady.
Depresia a únava sú významnými ukazovateľmi kvality života pacienta v paliatívnej starostlivosti. Výskyt depresie je v úzkom vzťahu so zdravotným stavom pacienta. Môže sa prejavovať ako pocit smútku, úzkosti, skľúčenosť, neschopnosť tešiť sa, poruchami spánku a pod.

V paliatívnej starostlivosti vyplýva výskyt depresie z existencionálnej tiesne, ktorá pochádza z konfrontácie s podstatou existencie – patria sem otázky smrti, zmyslu života, samoty, zodpovednosti, slobody, voľby a pocitu vlastnej hodnoty. Nakoľko depresia vyvoláva úzkosť, pocity smútku a únavu, je dôležité ju liečiť nielen pre zlepšenie stavu pacienta, ale aj pre zníženie emocionálnej záťaže rodinných príslušníkov. Je potrebná štandardná psychoterapia a farmakologická liečba (antidepresívna liečba). Nefarmakologické postupy predstavuje empatická komunikácia zo strany zdravotníckeho tímu a príbuzných. Časť pacientov potrebuje však špeciálnu psychoterapiu školeným psychoterapeutom.

Posúdenie únavy

Posúdenie únavy je možné a potrebné aj v domácich podmienkach. Pri posúdení únavy je dôležité subjektívne vyjadrenie pacienta, čiže rešpektujeme pacientovo vnímanie a prežívanie únavy. Pre subjektívne zhodnotenie únavy sa môžu využiť jednoduché nástroje ako napr: vizuálna analógová škála (VAS), úsečka, na ktorej vyjadrí pacient intenzitu únavy :
(žiadna únava: 0 –––––––––––––––––––––––––––– 10: najsilnejšia únava).

Ako sa s únavou vyrovnať?

  • Najdôležitejší je rozhovor, v ktorom sa objasnia príčiny únavy, a v ktorom dáme chorému najavo, že tento problém je veľmi častý a že nie je zbytočné o ňom hovoriť. Ubezpečiť ho, že nejde o stratu času a že únava odráža celkový stav organizmu. Rozhovor by mal teda odhaliť, aké dôsledky má únava v oblasti fyzickej, psychickej, duchovnej a sociálnej.
  • Pýtať sa pacienta, ako sa cíti, ako on sám posudzuje svoju únavu, čo je pre neho významné, sledovať ako únava ovplyvňuje jeho každodenný život.
  • Cielene pacienta pozorovať, potom je možno usudzovať o stupni únavy podľa vzhľadu chorého, podľa stavu vedomia a pod.
  • Povzbudzovať pacienta aby si viedol "denník", na základe ktorého bude možné určiť, pri ktorých činnostiach sa únava u pacienta zvyšuje, ktoré činnosti znáša pacient dobre a dokonca sa na ne teší. Je preto vhodné, aby pacient plánoval uskutočnenie denných úloh na dobu, kedy sa cíti silnejší a je pravdepodobné, že úlohu zvládne.
  • Naučiť pacientov hodnotiť únavu pomocou škál (napr. VAS).
  • Povzbudzovať pacientov aby si stanovili priority a ciele – niekedy je lepšie nájsť kompromis a uskutočňovať činnosť kratšie, než ju neuskutočňovať vôbec. Vedieme chorého k tomu, aby si šetril energiu pre obľúbené či potrebné aktivity.
  • Pre príbuzných je dôležité, aby všetky ošetrovateľské činnosti prispôsobili celkovému stavu pacienta, t. z. uskutočňovať napr. hygienickú starostlivosť, stravovanie, prechádzky podľa toho, ako sa pacient cíti.
  • Odporučiť pacientovi aby si vytýčil reálne ciele, vzhľadom k jeho zdravotnému stavu. Splnenie aj malého cieľa môže pacienta uspokojiť, že je úloha splnená.
  • Príbuzní si majú uvedomiť, že za pomoc nie je možné považovať prevzatie všetkých povinností za pacienta. Uskutočnenie akejkoľvek činnosti pacientom je cennejšie, než rýchle a bezchybné prevedenie tej istej činnosti inou osobou.
  • Podporujeme pacienta, aby napriek zdravotnému stavu prijímal návštevy a aby zachovával vzťahy s príbuznými a priateľmi. Snažíme sa zabrániť sociálnej izolácii, ktorá by len zhoršovala zdravotný stav pacienta. Samozrejme rešpektujeme čas potrebný pre oddych a stíšenie pacienta.
  • Podporujeme pacienta, aby sa naučil o svojej únave hovoriť, aby prítomné osoby upozornil, že trpí únavou a že sa môže stať, že nebude mať sily komunikovať.
  • Edukovať (informovať) pacienta v oblasti uspokojovania potrieb. Únava v terminálnom štádiu ochorenia berie pacientom a ich rodinám schopnosť vykonávať činnosti, ktoré potrebujú uskutočňovať. Znižuje sa u nich možnosť kontrolovať vlastný život, čo zhoršuje kvalitu ich života. Jednou z dôležitých častí ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta, ktorý trpí únavou, je vrátiť mu aspoň čiastočne kontrolu nad životom do jeho rúk. K tomu prispieva edukácia (poučenie, informovanie), ktorá môže minimalizovať strach pochádzajúci z nepripravenosti.
  • Veľmi dôležité je, aby sa pacient naučil požiadať o pomoc, keď ju potrebuje a aby sa za to nehanbil.

Častou príčinou únavy pacientov v terminálnej fáze ochorenia sú poruchy spánku. Spánok a odpočinok sú dôležité predpoklady pre zachovanie a udržanie telesného a duševného zdravia. Spánok má regeneračný význam pre funkciu CNS, ďalších telesných systémov a je nevyhnutný pre množstvo metabolických procesov. Má regeneračný vplyv aj na psychický stav jedinca.

Spánok sa definuje ako aktívny dej, funkčný stav organizmu. Je charakterizovaný minimálnou fyzickou aktivitou, rôznou úrovňou vedomia, zmenami fyziologických funkcií a zníženou odpoveďou na vonkajšie podnety.

Poruchy spánku patria k častým problémom pacientov v paliatívnej starostlivosti. Pre túto komunitu pacientov je to jeden z najdôležitejších faktorov kvality života. Ide o veľmi významnú potrebu a preto treba dôsledne eliminovať alebo aspoň obmedziť všetky faktory, ktoré rušia alebo obmedzujú spánok.

Poruchy spánku môžu byť primárne, problémom je samotná nespavosť (insomnia – nespavosť, hypersomnia – nadmerná spavosť atď.) alebo sekundárne (sú spôsobené klinickým ochorením).

K častým príčinám porúch spánku u pacientov v paliatívnej starostlivosti patrí: telesný diskomfort (napr. bolesť, dýchavica, čkavka), depresia, úzkosť, dysfunkcia CNS (centrálny nervový systém), vplyv liekov (psychostimulanciá, kortikoidy, niektoré antihypertenzíva) - priamy vplyv na CNS, nauzea a vracanie po chemoterapii, nútenie na močenie po diuretikách.

Ako sa s poruchami spánku vyrovnať?

  • Na začiatku je dôležité posúdiť príčiny poruchy spánku a primárne riešiť tieto problémy (napr. bolesť, depresia atď.).
  • Umožniť chorému dodržiavať spánkové návyky a rituály pred spaním, na ktoré bol zvyknutý (napr. sledovanie televízie, sprcha, teplé mlieko, počúvanie rozhlasu a pod.).
  • Všímať si prejavy únavy (napr.: nepokoj, pocit nedostatočného oddychu, vyčerpania, podráždenosť, zmeny spávania/výkonu, pocity úzkosti, dezorientácia...).
  • Dodržiavať pravidelný režim zaspávania a vstávania.
  • Aktivizovať pacientov k pohybu a tiež k sociálnej aktivite, samozrejme podľa zdravotného stavu.
  • Prispôsobiť liečebný a denný režim celkovému stavu pacienta (keď sa cíti oddýchnutý).
  • Odporučiť vedenie tzv. spánkového diára, kde si pacienti zaznamenávajú čas uloženia na lôžko, prebudenie počas noci, ranné prebudenie, aktivity pred spaním, a akékoľvek ťažkosti, o ktorých si pacient myslí, že by mohli ovplyvniť spánok.
  • Zabezpečiť opatrenia pred spánkom ako sú: pokojné, dostatočne vyvetrané prostredie, upraviť lôžko pred spaním, zabezpečiť vhodnú polohu pacienta (napr. Fowlerova – zvýšená poloha u pacientov s dýchacími problémami), zabezpečiť večernú toaletu, pohodlné nočné oblečenie, relaxačnú masáž (podľa zdravotného stavu pacienta), podať pohár teplého mlieka, iba ľahkú večeru, vo večerných hodinách sa vyhýbať látkam, ktoré môžu spánok narušiť: čierny čaj, káva, cigarety a pod., obmedzte príjem tekutín večer, vypnúť telefón, zabezpečiť príjemnú, relaxačnú hudbu, stlmiť svetlo, príp. zhasnúť, alebo použiť nočné svetlo, znížiť množstvo vonkajších stimulov (rozhovory, televízia a pod.), pokiaľ je to potrebné použiť bočnice.
  • Pri riešení problémov so spánkom sa môže využívať farmakoterapia, ktorá ovplyvňuje celkovú dobu a kvalitu spánku: benzodiazepiny – sú vhodné pre svoj anxiolytický a hypnotický účinok – midazolam (napr. Dormicum), alprazolam (napr. Neurol, Xanax), oxazepam (napr. Oxazepam); nebarbiturátové hypnotiká – zolpidem (napr. Stilnox, Hypnogen). Antidepresíva sú indikované predovšetkým u pacientov s klinickými známkami depresie a skorým ranným prebúdzaním: tricyklické antidepresíva (napr. Prothiaden) a amitriptylin (napr. Amitriptylin.)
  • Zabezpečiť adekvátnu liečbu bolesti nielen cez deň ale aj v noci. Je dôležité upraviť dobu podania liekov proti bolesti s ohľadom na vrcholný efekt a trvanie účinku tak, aby nebolo potrebné podávať ďalšiu dávku v priebehu prvých hodín spánku.
  • Pre zlepšenie spánku pacienta je možné použiť aj iné postupy, samozrejme primerane zdravotnému stavu: napr. podvečerná prechádzka s partnerom, upokojujúce rozhovory, celková relaxácia (relaxačné techniky napr: dychové cvičenia a pod.),
  • Alternatívna terapia pred spánkom (aromaterapia, masáž, muzikoterapia a pod.).
  • Pokiaľ je to možné, primerane zdravotnému stavu pacienta, dovoliť iba krátky "posilňujúci spánok " v priebehu dňa.
  • Fyzické aktivity (prechádzky) pacientom nevnucujeme, pretože aj takáto ľahká záťaž nemusí byť pacientom akceptovaná.

    Významným problémom v paliatívnej starostlivosti v súvislosti s únavou je liečba bolesti. Neliečená bolesť vedie k únave, nedovolí pacientovi iné aktivity, negatívne ovplyvňuje jeho psychický stav. Liečba bolesti a ošetrovateľská starostlivosť je samostatným problémom.