Dnes20
Včera43
Tento týždeň20
Tento mesiac765
Spolu53199

1
Online

pondelok, 17. december 2018, 11:57

Domov

PALIATÍVNA OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O ZMÄTENÝCH A NEPOKOJNÝCH PACIENTOV

Prečo je problematika zmätenosti v paliatívnej starostlivosti dôležitá?

Akútna zmätenosť je častým problémom v paliatívnej starostlivosti. Vyskytuje sa častejšie u pacientov s pokročilým ochorením, starých osôb a ľudí, ktorí majú viac ochorení. Pokroky v proti nádorovej liečbe síce predlžujú pacientom život, ale na druhej strane vznikajú často komplikácie pod vplyvom organických zmien mozgu s potenciálnym rozvojom stavov zmätenosti.

Akútna zmätenosť sa prejavuje ako výrazná alterácia (chorobná zmena, porucha) kognitívnych (poznávacích) funkcií, ktorá sa mení v priebehu času (aj niekoľkokrát za deň) a má známu príčinu.

Prejavuje sa ako:

  • hypoaktívne delírium: často je považované za depresiu alebo demenciu. Charakteristické znaky sú ospalosť, sociálna izolácia, celková letargia. Títo pacienti sú pokojní, preto často nedôjde k stanoveniu diagnózy. Posúdenie a liečba sú rovnaké ako u hyperaktívneho delíria.
  • terminálny nepokoj (terminálna agitácia, agitovaná zmätenosť alebo agitované delírium). Prejavuje sa typickými formami správania – manipulácia s posteľnou bielizňou,  časté zmeny polohy, neschopnosť uvoľniť sa a mentálna agitácia – zášklby, stonanie, výkriky.
  • myoklonus: znamená celkové nekontrolované zášklby svalov. Pacient pociťuje nadmernú úzkosť a nemôže sa upokojiť.

Delírium je definované ako zmena mentálneho stavu, ktorú charakterizuje: akútny nástup, fluktuácia v čase, poruchy spánku a bdenia, znížená pozornosť a poruchy kognitívnych funkcií a vnímania.Medzi časté klinické príznaky delíria patrí: nesústredenosť, halucinácie alebo bludy, agresívne alebo nevhodné správanie, rozrušenie alebo nepokoj, paranoidné myslenie alebo reč, izolácia.

K najčastejším predisponujúcim faktorom patrí: pokročilý vek, predchádzajúca kognitívna porucha, senzorický deficit (poruchy zraku či sluchu), pokročilé nádorové ochorenie s metastázami, ťažká depresia, dehydratácia, malnutrícia.

Medzi vyvolávajúce príčiny delíria patria:

  • ochorenie – pokročilá choroba, metastázy alebo edém mozgu,
  • lieky – napr. opioidy, steroidy, antidepresíva,
  • metabolické príčiny – hyperkalciémia, hypoglykémia, hyponatriémia, dehydratácia, zlyhanie pečene, zlyhanie obličiek,
  • fyzické problémy – retencia moču, zápcha, bolesť, hypotermia,
  • infekcie – najčastejšie dýchacích a močových ciest,
  • abstinenčné príznaky – alkohol, nikotín, iné drogy,
  • vplyv prostredia – neznáme prostredie a osoby,
  • existenčné problémy – nevyriešené problémy, strach zo smrti, pocit životnej prehry, hnev, popieranie ochorenia alebo smrti, smútok, pocit straty kontroly.
    (zdroj: OʼConnor M., Aranda S.: Paliativní péče pro sestry všech oború, Praha:Grada, 2005).

Pravidelný častý kontakt s pacientom umožňuje rozpoznať jemné zmeny kongnitívneho (poznávacieho) stavu v počiatočných fázach zmätenosti. Je dôležité aby sestry a ostatní členovia multidisciplinárneho tímu venovali zvýšenú pozornosť týmto zmenám a informovali o nich aj príbuzných, ktorí  preberajú starostlivosť o chorého v domácom prostredí.
Pre posúdenie delíria existujú rôzne hodnotiace nástroje. Základnom týchto dotazníkov je hodnotenie chorého v nasledujúcich doménach:

  • dezorientácia v čase, mieste a osobe
  • komunikácia (jej zmeny)
  • nevhodné správanie
  • ilúzie alebo bludy

Cieľom farmakologickej liečby delíria je zbaviť pacienta nepríjemných symptómov, bez toho, aby sme ho utlmili. Najčastejšie používané lieky sú: Haloperidol - je antipsychotikum s rýchlym nástupom účinku. Zlepšuje kognitívne funkcie a výsledok liečby vidíme už po niekoľkých hodinách. Benzodiazepíny – majú viac sedatívny účinok ako haloperidol. Vynikajúcim liekom je midazolam - má krátkodobý účinok. Môže sa podávať spolu s haloperidolom kontinuálne podkožne. Novšie antipsychotiká - sú perorálne. Patrí medzi ne olanzapin (Zyprexa) a resperidon (Risperdal). Používajú sa najmä u ambulantných pacientov, menej v terminálnej starostlivosti. Liekom prvej voľby u terminálneho nepokoja sú benzodiazepiny, pretože majú sedatívny, anxiolytický a antikonvulzívny účinok. Tieto lieky majú málo nežiadúcich účinkov, nedráždia centrálny nervový systém.  

Ako pristupovať k pacientom s uvedenými problémami?

  • Podávať liečbu (podľa ordinácie) na zníženie alebo na odstránenie faktorov zapríčiňujúcich delírium.
  • V kontakte s pacientom používať jasnú a zrozumiteľnú komunikáciu. Vyjadriť počas rozhovoru a v kontakte s ním pozitívny vzťah k jeho osobe. Používame spätnú väzbu na vyjadrenie pacientových obáv a pocitov, t.z.. že ho počúvame a akceptujeme jeho vyjadrenia a problémy.
  • Podporovať sebadôveru pacienta.
  • Dovoliť pacientovi zachovávať také zvyky, ktoré obmedzujú jeho úzkosť.
  • Rozlíšiť a  akceptovať pacientovo vnímanie a vysvetľovanie skutočnosti (halucinácie a ilúzie).
  • Vyjadriť svoje postrehy miernym spôsobom, bez zbytočných argumentov.
  • Reagovať na tému, ale vnímať viac tón než obsah halucinácie.
  • Odstrániť z okolia pacienta stimuly, ktoré ho rozrušujú – TV, obrazy na stenách.
  • Zabezpečiť pomoc a spoluprácu pri výžive, vylučovaní, pitnom režime a osobnej hygiene.
  • Zabezpečiť bezrizikové prostredie -  bezpečné a upratané prostredie doma i v nemocnici (napr. nízke lôžko môže zabrániť pádom a úrazom), umiestniť známe predmety v blízkosti pacienta, ktoré pozná a ktoré ho upokojujú,  vyhýbanie sa silným alebo náhlym zvukom a svetlu.  
  • Zabezpečiť primeraný stupeň kontroly.
  • Informovať pacienta o osobe, mieste a čase, ak to potrebuje vedieť.
  • Zabezpečiť stály denný režim.
  • Nemeniť príliš prostredie, v ktorom sa pacient nachádza, pretože to zvyšuje jeho dezorientáciu.
  • Pristupovať k pacientovi pomaly a spredu.
  • Edukovať príbuzných. Príbuzní sa často hanbia za správanie pacienta, situácia je pre nich veľkou záťažou, ktorá ich stresuje. Často potrebujú podporu a dostatok informácií, aby situácii porozumeli.

Akútna zmätenosť je problém, ktorý sa v paliatívnej starostlivosti často nerozpozná, preto nie je vhodne liečený. Je preto  potrebné sledovať známky akútnej zmätenosti. Pri posúdení a liečbe je potrebné sa zaoberať všetkými aspektmi starostlivosti o pacienta, vrátane emocionálnej, sociálnej, fyzickej, spirituálnej a kultúrnej.