Dnes21
Včera43
Tento týždeň21
Tento mesiac766
Spolu53200

1
Online

pondelok, 17. december 2018, 13:01

Domov

PSYCHICKÁ PODPORA A ŠPECIFIKÁ KOMUNIKÁCIE V PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI

 

Psychologická pomoc terminálne chorým a zomierajúcim pacientom a ich príbuzným závisí od počiatočného spôsobu reakcie na existenciu ochorenia a nasledujúci vývoj vo vyrovnaní sa s ochorením. Najťažšie je obdobie po oznámení diagnózy, kedy pacient prvý krát čelí možnej vyhliadke na nevyliečiteľnosť choroby a smrť. To často vyvolá stav ochromenia a negácie, po ktorom nasleduje obdobie duševného zmätku, úzkosti a depresie spojené so seba obviňovaním a obviňovaním druhých ľudí.
Psychologický prístup k týmto pacientom vyplýva z poznania skutočnosti, že sú to ľudia psychicky zdraví, ktorí sa ale nachádzajú v hraničnej situácii ohrozenia života a môžu sa často správať neočakávane, patologicky. V takýchto situáciách je potrebné zachovať pokoj a tak eliminovať emocionálnu úzkosť pacienta.

Ktoré negatívne emócie sa najčastejšie vyskytujú v terminálnom štádiu života?

Strach a úzkosť sú najčastejšie negatívne emócie vyskytujúce sa u pacientov v paliatívnej starostlivosti. Je dobré rozlišovať medzi strachom a úzkosťou, aj keď obidva symptómy idú ruka v ruke.
Strach má svoj objekt, bojíme sa niečoho. Strach chápeme ako obavy až hrozivý pocit, ak stojíme pred nejakým nebezpečenstvom. U zomierajúcich ide hlavne o:

  • strach zo smrti,
  • strach z bolesti,
  • zo zlyhania telesných funkcií,
  • z poníženia, z odvrhnutia či opustenia,
  • z nejestvovania, z potrestania,
  • z nedosiahnutia životných cieľov či strach z negatívneho dopadu na pozostalých.


Úzkosť naopak žiadny konkrétny objekt nemá – ide o všeobecný stav, v ktorom sa nám môže zdať nebezpečných mnoho vecí. Úzkosťou rozumieme dosť neurčitý a difúzny pocit obáv a tiesne. Ide o obavy z vlastnej existencie, z vlastného bytia.

Ako postupovať pri eliminácii negatívnych pocitov v terminálnom štádiu ochorenia?

Veľmi dôležitou psychologickou potrebou v období zomierania je potreba rešpektovania ľudskej dôstojnosti. Človek nie je iba nejaká množina orgánov. Je jedinečnou a neopakovateľnou bytosťou, ktorá má určité poslanie. Aby sme zachovali pacientovu ľudskú dôstojnosť, mali by sme ho akceptovať aj s jeho negatívnymi náladami. Tak isto mu pomôže, keď posilňujeme jeho odvahu. Chápanie a rešpektovanie chorého je dôležité teda najmä v tomto období, kedy svoju špecifickú úlohu završuje.

Dôležitou potrebou v terminálnom štádiu ochorenia je potreba autonómie. Pod týmto pojmom rozumieme právo človeka rozhodovať sám za seba, podieľať sa na rozhodovaní pri ošetrovateľskej starostlivosti. V prípade zomierajúcich pacientov je schopnosť rozhodovania ovplyvnená predovšetkým úrovňou informovanosti o svojom zdravotnom stave, vrátane povahy ochorenia a potrebných zdravotných výkonov

Nevyhnutnou potrebou pre zomierajúceho pacienta je potreba bezpečia a istoty. Táto potreba vyjadruje túžbu po dôvere, spoľahlivosti, stabilite, oslobodenia od strachu a úzkosti, potrebu ochrancu. Uspokojenie uvedenej potreby znamená pre pacienta istotu, že bude o neho postarané. V takom prípade sa v oveľa menšej miere domáha pozornosti ošetrujúceho personálu. Efektívna liečba bolesti, ktorá zabezpečuje, že pacient netrpí neznesiteľnými bolesťami, tiež napomáha k uspokojeniu spomínanej potreby. Bezpečie je utvárané aj ujasnením si vzťahov s blízkymi, ktorí čelia realite choroby. Pocit bezpečia súvisí aj s tým, čo nazývame problémom pravdy. Ak sprevádzaný položí otvorenú otázku o svojom stave, prípadne o blížiacej sa smrti, je pripravený počuť konkrétnu odpoveď.

Dôležitou potrebou pre zomierajúcich sa stáva potreba lásky a príslušnosti. Je to potreba milovať a byť milovaný, potreba náklonnosti, príslušnosti, potreba byť sociálne integrovaný. Byť osamelý, cítiť sa vylučovaný alebo nemať nikde korene je bolestivým zážitkom, hlavne pre zomierajúceho jedinca. Zomierajúci potrebujú mať pocit, že sú milovaní, aby mohli milovať, potrebujú aby boli vypočutí a tým sa mohli emocionálne uvoľniť.

Nevyliečiteľné ochorenie a hlavne jeho terminálna fáza znamená pre chorého jedinca špecifickú a náročnú životnú situáciu, s ktorou sa musí vyrovnať. Pre zomierajúcich pacientov je v tomto období dôležité, aby nemali pocit odsúdenia zo strany svojho okolia. Medzi faktory, ktoré znižujú sebaúctu chorého človeka patria: samotný fakt závažného ochorenia, málo dôstojné podmienky a podriadenosť, informačná a sociálna izolácia a existenciálna kríza.

Závažné ochorenie býva často sprevádzané telesnými alebo aj psychickými zmenami, ktoré môžu narúšať alebo vytvárať negatívny sebaobraz pacienta. Dôvodom nižšej sebaúcty môže byť aj samotná hospitalizácia, ktorá mení objektívne faktory sebahodnotenia. Sebaúctu chorých môže znižovať aj nesebestačnosť a odkázanosť pri aktivitách denného života na iné osoby (napr. pri hygienickej starostlivosti, príjme jedla, vyprázdňovaní atď.).
Dôstojné podmienky pre zomierajúcich sú vytvorené odstránením anonymity t.z., že pacienti poznajú mená a profesionálne postavenie zdravotníckych pracovníkov počas hospitalizácie v zdravotníckom zariadení. Tak isto zabezpečenie intimity pacienta počas hospitalizácie, ale aj počas návštev členov interdisciplinárneho tímu mobilného hospicu alebo sestier ADOS (Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti) vytvára pocit dôstojného zaobchádzania s chorým.
Situácie spojené so zníženou sebaúctou vyplývajú aj z nedostatočnej informovanosti pacienta. Pokiaľ to zdravotný stav chorého dovoľuje, mal by mať možnosť prejaviť slobodnú vôľu a rozhodnúť sa. Podmienkou však je ohľaduplná a primeraná informovanosť o ochorení a diagnostických a liečebných postupoch. Poskytnutie informácií o zdravotnom stave pacienta nevhodným spôsobom môže negatívne ovplyvniť jeho psychický stav. V našich podmienkach je najrozšírenejšou chybou milosrdná lož, ktorá je predostretá chorému veľmi trápnym a ponižujúcim spôsobom. Druhým nevhodným extrémom je nešetrnou formou povedaná pravda.
Terminálna fáza ochorenia navodzuje aj pocity úzkosti a existenciálnej neistoty. Prejavom najhlbšej osobnej krízy je prežívanie bezmocnosti a beznádeje, ktoré je pre pacienta v terminálnom štádiu ochorenia veľmi ťažké.

Všetky predchádzajúce momenty súvisia s potrebou úcty. Ide o dve spojené potreby. Prvá je potreba sebaúcty a sebahodnotenia. Druhá vyjadruje túžbu po rešpekte druhých ľudí. Je dôležité, aby sme pacientovi prejavovali úctu k jeho telu a k osobnosti aj s jeho fyzickými či psychickými zmenami. Zomierajúci musí cítiť, že je uznaná jeho ľudská hodnota, že ho má niekto rád.
V terminálnej fáze sa zomierajúci často zamýšľa nad zmyslom života a často prehodnotí doterajší rebríček hodnôt. Mnohokrát konštatuje, že choroba sa stala najplodnejším a najcennejším úsekom života. A aj keď v tomto období už nemôže pracovať a je úplne odkázaný na ošetrovateľskú starostlivosť zisťuje, že môže milovať a odpustiť a láska, ktorú dáva najavo sa stáva tou najvyššou hodnotou vytvorenou v jeho živote a zároveň posledným spôsobom sebarealizácie.

Priorita potrieb sa v priebehu choroby mení. Na začiatku sú prvoradé biologické potreby (prijímanie jedla, dýchanie, vylučovanie, pohyb a pod.) a v záverečnej fáze sa do popredia dostávajú duchovné potreby. Napriek tomu, že sa mnohí pacienti neidentifikujú ani s jedným náboženským presvedčením, takmer každý pociťuje potrebu nájsť zmysel svojho života. Vychádzajúc z holistického (celostného, komplexného) vnímania jedinca je preto dôležitá aj starostlivosť o duchovné potreby zomierajúcich pacientov. Často sa uspokojenie týchto potrieb považuje len za vec duchovných, kňazov. Zdravotnícki pracovníci, ale aj príbuzní, ktorí neprišli do styku s náboženským prostredím sa vyhýbajú riešeniu týchto otázok. Je dôležité si uvedomiť, že ide nielen o otázky náboženské a cirkevné. Pastorálna starostlivosť neznamená ovplyvňovanie náboženského presvedčenia, nie je to obracanie zomierajúceho k Bohu. Ide o sprevádzanie zomierajúceho jedinca v jeho duchovnom prežívaní.

V súvislosti s duchovnými potrebami je dôležitá potreba ticha, čo znamená, že zomierajúci často potrebuje stíšenie, aby našiel sám seba. Je potrebné byť citlivý na náznak tejto potreby a nezamieňať si ju s odmietnutím. Vo fázach vyrovnávania sa s chorobou, so smrťou, potrebuje zomierajúci čas na spracovanie a integráciu toho, čo sa deje a nájdenie subjektívneho zmyslu zmien a strát. Ticho môže byť zároveň priestorom pre získanie nových síl do ďalších bojov. Je dôležité pripomenúť, že v prípade potreby sme pacientovi k dispozícii a zároveň rešpektujeme jeho uzatvorenie sa.

K ďalším duchovným potrebám patrí odpustenie, ktoré znamená vyznanie vín, spoveď, ako aj odpustenie druhým, ale tiež aj sebe, čo prináša duchovnú i duševnú úľavu. V určitej chvíli zomierajúci pociťuje potrebu vysloviť pred druhými, sebou, Bohom, že už chce odísť. Dovolenie zomrieť si pýta, pretože predlžovanie života vníma ako predlžovanie utrpenia a vie, že kam ide, tam ho čaká niečo lepšie. Schopnosť načúvať, empatický prístup k pacientom, pokora a oddanosť v kontakte so zomierajúcimi sú kľúčovými zložkami terapeutického využitia vlastnej osobnosti ošetrujúceho.

Aké sú zásady komunikácie v paliatívnej starostlivosti?

Kvalitná a efektívna komunikácia je predpokladom kvalitného vzťahu s paliatívnym pacientom. Naopak zlá komunikácia vedie k nespokojnosti, nedôvere, znižuje kvalitu starostlivosti a negatívne vplýva na jej výsledok.
Komunikácia so zomierajúcim je náročná. Jej náročnosť ovplyvňuje celkový zdravotný a psychický stav pacienta. Pre účinnú komunikáciu so zomierajúcim pacientom je dôležité chcieť a vedieť komunikovať. Spolupráca a kontakt so zomierajúcim si vyžaduje schopnosť empatie, trpezlivosť, umenie načúvať, identifikovať skrytý význam verbálne podaných informácií a pocitov zomierajúceho pacienta.
Cieľom komunikácie s chorým nie je len informácie poskytnúť alebo získať, ale aj prejaviť dôveru, rešpekt, pozornosť a priestor vo svojom myslení a cítení. Zároveň treba predísť možnej komunikačnej devalvácii (zníženie hodnoty chorého, jeho ponižovanie) pacienta, prípadne akejkoľvek zdanlivo skrytej psychickej iatrogénii (poškodenie).

Základným prvkom komunikácie v paliatívnej starostlivosti je rozhovor. V prípade komunikácie so zomierajúcim pacientom je zameraný na podporu, povzbudenie, porozumenie a úľavu v utrpení.
Rozhovor s pacientom v terminálnom štádiu ochorenia prispôsobujeme jeho možnostiam, t. z., že sa s ním rozprávame, keď je v primeranej fyzickej pohode, pokiaľ možno bez bolestí a bez vyrušovania inými osobami. Miesto na rozhovor má zodpovedať podmienkam súkromia. Hovoríme pomaly, dostatočne hlasno, používame skôr jednoduché otázky, viac vysvetľujeme, viackrát v prípade potreby opakujeme. Rozhovor je jednou z najdôležitejších vecí, ktoré môžeme chorému ponúknuť. Je rovnako dôležitý ako základná starostlivosť, ako lekárska pomoc alebo ako požiadavka na zmiernenie bolesti.

V komunikácii so zomierajúcimi sa často stretávame s tzv. "testovacími otázkami" (napr. ťažko chorá pacientka sa pýta lekárky, či si má kúpiť automatickú práčku, t.z. či sa jej to ešte "oplatí"), ktoré sú veľmi nebezpečné a my musíme byť na ne pripravení. Otázky prognózy ochorenia a dĺžky zostávajúceho života sú pre zomierajúceho najdôležitejšie a ten používa všetky dostupné prostriedky aby získal odpovede na ne.

Všímame si paralingvistické (mimoslovné, zvuková stránka verbálnej komunikácie) prejavy v reči pacienta, ku ktorým patrí: hlasitosť, plynulosť, rýchlosť, sila a výška hlasu, rýchlosť odpovede na otázku a pod. Tieto bývajú mnohokrát zmenené práve vplyvom ťažkého nevyliečiteľného ochorenia a vypovedajú o emocionálnom rozpoložení chorého (napr. depresívny chorý rozpráva pomaly, potichu, alebo veľmi málo).

Pri komunikácii s ťažko chorým pacientom si všímame aj neverbálne prvky komunikácie. Napríklad mimiku (výraz tváre), pretože ľudská tvár je veľmi bohatým komunikačným potenciálom, poskytuje informácie o emocionálnych stavoch chorého. Používame úsmev na povzbudenie ako prejav podpory alebo upokojenia. Zvýšenú pozornosť venujeme očiam pacienta, vyjadrujú jeho vnútorné prežívanie, najmä strach a smútok, informujú o jeho fyzickom a psychickom stave. Nesmieme zabúdať na pozitívny vplyv dotyku v kontakte s chorými, najmä v situáciách, kedy sa ťažko hľadajú slová (objatie, pohladenie a pod.)

V kontakte so zomierajúcim má veľký význam umenie počúvať (načúvať) počas rozhovoru. Dať chorému najavo, že ho počúvame. Počúvanie má byť aktívne, s využitím prvkov neverbálnej komunikácie - sedením v primeranej vzdialenosti (nie príliš blízko ani ďaleko od chorého), nakláňaním sa mierne k pacientovi, udržiavaním očného kontaktu, vyhýbaním sa rušivým gestám (dívanie sa na hodinky). Eliminujeme slovné komentáre vzťahujúce sa k tomu, o čom pacient hovorí, neskáčeme do reči, nepočúvame len to čo chce, ale všetko, čo pacient hovorí. Dôležité je počúvať tromi spôsobmi a to: ušami, očami a srdcom, aby sme pochopili skrytý význam pacientovej interpretácie myšlienok.

K umeniu počúvať patrí aj umenie reagovať na ticho v rozhovore. Ticho môže mať mnoho významov. Pacient premýšľa, hľadá cestu ako ďalej, alebo je ticho v šoku, keď mu niečo vyrazilo dych. Môže to byť ticho plné rozpakov, kedy nevie, ako ďalej. Alebo je to ticho hlbokého pokoja, kedy bolo všetko povedané a ďalšie slová by len rušili posvätný pokoj. Ticho počas komunikácie dáva čas pacientovi na premýšľanie. Ticho neprerušujeme, využijeme ho napr. vtedy, ak pacient plače. Ak ticho stratilo zmysel, môžeme ho prerušiť napr.: Ste veľmi tichý, o čom rozmýšľate?.

Na záver chceme zdôrazniť, že dobrá komunikácia je dôležitým základom interakcie medzi ošetrujúcimi, príbuznými a terminálne chorými ľuďmi. Dobrá komunikácia nielen pozitívne ovplyvňuje psychický stav a kvalitu života chorých, ale môže tiež pomôcť pri zmiernení telesných symptómov.