Dnes21
Včera43
Tento týždeň21
Tento mesiac766
Spolu53200

1
Online

pondelok, 17. december 2018, 13:01

Domov

PALIATÍVNA OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA S PROBLÉMAMI VO VÝŽIVE

Je téma výživy a príjmu tekutín v terminálnej fáze ochorenia dôležitá?

Pacienti, ktorí potrebujú paliatívnu starostlivosť, sú krehkí a často kachektickí (vychudnutí). Často sa sťažujú na stratu chuti k jedlu a problémy s prijímaním potravy a tekutín.

Pretože je pacient v terminálnej fáze svojho života, niekedy prevláda názor, že nie je potrebné sa venovať problémom výživy a hydratácie (príjem tekutín).Neistota príbuzných spojená s podávaním stravy zomierajúcim pacientom zrejme vyplýva zo všeobecného nepochopenia samotného procesu zomierania, ktoré v spoločnosti panuje. Pretože podávanie stravy a tekutín v terminálnej fáze ochorenia je veľmi citlivá otázka, potrebujú príbuzní podporu zo strany odborníkov.

V nasledujúcej časti chceme zdôrazniť, že starostlivosť o výživu a hydratáciu nie je snahou o predĺženie života pacienta, ale uskutočňuje sa za účelom zmiernenia symptómov a zlepšenia kvality života pacienta a jeho príbuzných. Je dôležité, aby príbuzní pochopili, že neschopnosť prijímať potravu, alebo nezáujem pacienta o jedlo je súčasťou procesu zomierania. Príbuzní však potrebujú poradiť ako nakupovať, pripravovať, variť a podávať stravu, ktorá by povzbudila pacientovu chuť k jedlu.

Ako postupovať pri problémoch s výživou a hydratáciou?

Malnutrícia (odchýlka od normálneho stavu výživy) má tri hlavné príčiny: znížený príjem potravy, zvýšená spotreba kalórií (v prípade malígneho ochorenia) a malabsorpcia (porucha vstrebávania životne dôležitých látok z čreva). Nutričný stav pacienta ovplyvňujú aj vedľajšie účinky liekov, ktoré sa v paliatívnej starostlivosti často podávajú napr. morfín a paracetamol, predovšetkým ide o zníženú chuť do jedla, nevoľnosť a zápchu.

Pri riešení problémov súvisiacich so stravovaním a príjmom tekutín je dôležité posúdenie, kde sa zameriavame na: - zistenie hmotnosti, stravovacích návykov – čas, frekvencia, dávka jedál, obľúbené a neobľúbené jedlá, alergiu na jedlo, obmedzenia v stravovaní – ťažkosti s prehĺtaním, žuvacie ťažkosti, nechutenstvo, nauzea (pocit na vracanie) , vracanie, bolesť súvisiaca so stravovaním, meteorizmus (nafukovanie, nafúknuté brucho) hnačku, zápchu.

V nasledujúcej časti uvádzame niekoľko praktických rád:

  • "Najlepším" jedlom pre chorého sú raňajky, pretože ráno mávajú chorí obvykle najviac energie. Žalúdok mal dosť času na to, aby sa vyprázdnil, takže pacient môže pociťovať chuť k jedlu.
  • Pokiaľ chorý trpí nechutenstvom, "dovoľte mu" aby prijímal menšie porcie potravy.
  • Pri nevoľnosti je vhodné podávať lieky (antiemetiká) aspoň pol hodinu pred jedlom, aby sme dosiahli maximálny účinok.
  • Je potrebná efektívna liečba bolesti, pretože bolesť znižuje chuť k jedlu. Vhodné je podanie analgetika pol hodiny pred jedlom.
  • Zníženú chuť k jedlu môže spôsobiť aj zápcha. Preto v prípade, že pacient trpí zápchou je potrebné podávať aj laxatíva (preháňadlá).
  • Pokiaľ to umožňuje zdravotný stav pacienta, mal by chorý jesť za stolom, aby sme zachovali obvyklé stravovacie návyky.
  • Podávame chorému jedlo, ktoré má rád, v menších porciách, a vtedy, keď má naň chuť.
  • Vyvarujeme sa podávaniu nízkoenergetických nápojov a pokrmov (light, 0% tuku).
  • V čase prípravy jedla je vhodná krátka prechádzku vonku (podľa zdravotného stavu), po jedle sa vyhýbame fyzickej aktivite.
  • Chuť do jedla môžeme u chorého podporiť prezentáciou jedla - úprava stravy, prostredia, pred jedením vyvetrať izbu.
  • Nie je vhodné hovoriť počas jedla o tom, ako má človek jesť a koľko váži.
  • Je dobré vedieť, že slané jedlá nevyvolávajú nevoľnosť tak často ako ostatné jedlá.
  • Jedlo, ktoré má izbovú teplotu vydáva menej pachu, takže podávanie studených jedál môže znížiť pocit nevoľnosti.
  • Malé množstvo alkoholu pred jedlom môže povzbudiť chuť k jedlu.

 

STAROSTLIVOSŤ O DUTINU ÚSTNU

Problémy so sliznicou dutiny ústnej postihuje viac ako 60% pacientov v pokročilých fázach chronických ochorení. V terminálnej fáze ochorenia sa vyskytuje u viac ako 90% dospelých. Pre pacienta môžu byť neriešené problémy so sliznicou dutiny ústnej zdrojom veľkého diskomfortu. Suchosť a bolesti sliznice sú dôležitým faktorom podieľajúcim sa na nechutenstve a kachektizácii.

Väčšina problémov v dutine ústnej u pacientov v paliatívnej starostlivosti priamo súvisí s nedostatočnou tvorbou slín, nedostatočnou hygienou dutiny ústnej alebo slizničnou infekciou. Chorých v paliatívnej starostlivosti by sme sa mali pravidelne pýtať na zmeny vnímania chuti, bolesť v ústach, suchosť slizníc, prítomnosť slizničných defektov alebo bolesti zubov. Všeobecne platí, aby pacienti používali čo najdlhšie zubnú protézu. Zvyšuje to ich schopnosť komunikácie a prispieva k pocitu dôstojnosti. Dôvodom k vybratiu protézy sú situácie, kedy spôsobujú bolesť, traumatizujú sliznicu, alebo ak je pacient v stave vážnej poruchy vedomia (sopor – kóma, delírium).

Ktoré sú základné zásady starostlivosti u dutinu ústnu?

  • Udržiavame sliznice vlhké, pravidelne ponúkame tekutinu na pitie a zároveň uskutočňujeme výplach dutiny ústnej.
  • Zaistíme pravidelné čistenie zubov mäkkou zubnou kefkou po každom jedle, poprípade umývanie zubnej protézy po každom jedle, v prípade zhoršenej schopnosti starostlivosti o zuby môžeme použiť elektrické zubné kefky, alebo výplachy ústnou vodou.
  • Povlečený jazyk jemne otierame mäkkou zubnou kefkou, jemnou škrabkou na jazyk alebo tampónikom. Vhodný je grapefruitový džús v tekutej alebo mrazenej podobe, prípadne kúsky čerstvého grapefruitu, ktoré uľahčujú odstraňovanie slizničných povlakov. Dobré skúsenosti sú aj s lokálnou aplikáciou kúskov effervescentnej tablety vitamínu C priamo na jazyk, kde sa tableta rozpustí a uľahčí odlučovanie povlakov. Postup je možné opakovať niekoľkokrát denne.
  • Pravidelne čistíme snímateľnú zubnú protézu a cez noc ju nechávame v čistiacom roztoku.
  • Suché sliznice (xerostómia) - je subjektívny pocit suchosti v dutine ústnej, často spojený s problémami s hovorením, žuvaním, prehĺtaním, smädom, stratou vnímania chuti. Príčinou môžu byť lieky (napr. opioidy, antidepresíva a pod.), slizničná mykóza, dehydratácxia, úzkosť, predchádzajúca rádioterapia (zničenie slinných žliaz), dýchanie ústami, oxygenoterapia (pokiaľ kyslík nie je dostatočne zvlhčovaný).
  • Pri zníženej tvorbe slín môžeme podávať "umelé sliny" (napr. XEROSTOM gélová náhrada slín, Biotene Oralbalance – gél, ústna voda a pod.).
  • Ak má pacient v ústach bolestivé lézie (poškodenie sliznice), je vhodné používať lokálne anestetiká a výplachy (napr. Herbadent roztok).
  • Pokiaľ má pacient poranenú sliznicu dutiny ústnej môže na pitie používať slamku, ktorá zabráni kontaktu tekutiny alebo rozmixovaného jedla s boľavými miestami.
  • Je dôležité povzbudzovať pacientov k častému pitiu, aj keď po dúškoch. Niekedy môžeme ponúknuť pacientovi čistú namočenú látku, ktorú môže sať. Vhodné je aj použitie jemného rozprašovača. Tak isto môžeme malou injekčnou striekačkou vstrieknuť po stranách dutiny ústnej malé množstvo vody.
  • Sucho v ústach môžu zmierniť aj ľadové kocky z ovocnej šťavy (vhodná je ananásová šťava), alebo Coca – cola. Žuvačka a kyslé cukríky môžu podporiť tvorbu slín a znížiť pocit nevoľnosti. Pery je dôležité neustále natierať vhodným prípravkom, (napr. lanolín, pepermintová masť a pod.). Môžeme tiež vyplachovať alebo vytierať dutinu ústnu vodou (ak nie je porušená sliznica aj citrónovou šťavou s olejom) tyčinkovými tampónmi alebo jazykovými lopatkami omotanými mulom. Môžeme podávať tekutiny do úst aj pomocou rozstrekovača, kde ale musíme dať pozor, aby pacient bol schopný ešte prehĺtať.
  • Podávaná strava má byť mäkká alebo kašovitá, nepodávame korenené, kyslé alebo inak dráždivé jedlá a nápoje. Odporúčame pacientom nefajčiť, nepiť alkohol, diéta má byť výživná, nejesť neumyté ovocie.
  • V niektorých situáciách je možné podávať tekutiny subkutánne (pod kožu). Ide o "hypodermoklýzu", ktorá je (pod dohľadom sestry – napr. z ADOS, alebo mobilného hospicu) výhodná práve v domácom prostredí.
  • Pre rodinu je dôležité zdôrazniť, že mierna dehydratácia je prirodzenou súčasťou zomierania. Potrebný je kontakt rodiny so zdravotníckymi pracovníkmi, ktorý im poskytuje istotu a zbavuje zbytočného strachu. Ak nechápu príbuzní proces zomierania, môžu mať pocit viny (myslia si napr. že zavinili smrť svojho blízkeho, pretože ich dostatočne nekŕmili alebo neponúkali tekutiny).

 

NAUZEA A VRACANIE

Nauzea (nevoľnosť) a vracanie sú symptómy spojené s vyčerpaním a vedú k zhoršenej kvalite života. Je to nepríjemný subjektívny pocit sprevádzaný vegetatívnymi prejavmi ako: bledosť, potenie, slinenie a tachykardia (zvýšený počet pulzov). Pokiaľ nevoľnosť pretrváva, môže byť pre pacienta väčším problémom ako samotné vracanie. Pretrvávajúca nevoľnosť sa na viac často spája s nechutenstvom a môže viesť k strate hmotnosti.
Vracanie je vypudenie žalúdočného obsahu spôsobené silnou pretrvávajúcou kontrakciou brušného a bráničného svalstva.

Príčiny nevoľnosti a vracania v paliatívnej starostlivosti bývajú rôzne. Je to napr.:

  • nedostatočná hygiena dutiny ústnej a hltanu u zoslabnutých pacientov,
  • soor dutiny ústnej (múčnatka),
  • dráždenie hltanu pri problematickom vykašliavaní veľkého množstva hlienov,
  • úporná zápcha,
  • systémové infekcie,
  • zlyhávanie pečene alebo obličiek,
  • niektoré lieky napr. opioidy, cytostatiká a iné.,
  • nepríjemné chute, nepríjemný zápach (hlavne u chorých s anorexiou),
  • nedostatočne tlmená bolesť, strach a úzkosť a pod.


Ako postupovať pri nevoľnosti a vracaní

Rozhodujúcim postupom pri riešení nevoľnosti a vracania je podávanie účinných antiemetických liekov. K nefarmakologickým postupom zahrňujeme:

  • vyhýbať sa intenzívnym vôňam a pachom jedál, jesť v dobre vetranej miestnosti
  • jesť častejšie, po malých porciách, pomaly, odpočívať po jedle
  • vyhýbať sa mastným a vysmážaným jedlám, lepšie je tolerovaná suchá a nízkotučná strava, chladené potraviny
  • poloha v sede pri jedle obmedzuje reflux obsahu žalúdka do pažeráka
  • používať pri jedle voľný odev, bez omínania na krku a bruchu
  • pred jedlom poutierať tvár a ústa chorého studenou vodou
  • zabezpečiť každodennú hygienu dutiny ústnej, výplach úst pred jedlom
  • Je možné aplikovať akupresúru – je to neinvazívna metóda, pri ktorej sa tlakom prstu masírujú body používané pri akupunktúre. Zodpovedajúcim bodom pre kontrolu vracania je P6 "Neiguan" (bod umiestnený na vnútornej strane predlaktia, približne 5 cm od zápästia).
  • Nevoľnosť a vracanie môžu vyvolávať aj pocity strachu a úzkosti. Vhodné sú v tomto prípade relaxačné terapie: muzikoterapia, aromaterapia, autogénny tréning, terapeutický dotyk a masáž, ktorá môže uvoľniť svalové napätie.

Špecifický postup pri stravovaní u pacientov v paliatívnej starostlivosti predstavuje aj príjem jedla cez sondu (nasogastrickú sondu, alebo PEG). Podrobnejšie informácie nájdete v téme: Starostlivosť o seniorov: (autorka: Ľubica Poledníková) – "Alternatívne spôsoby výživy".