Sú to osoby, ktoré poskytujú opateru niekomu, kto má chronickú chorobu, zdravotné postihnutie alebo inú dlhodobú zdravotnú potrebu alebo potrebu starostlivosti. Delia sa do 2 skupín:
Osoby opatrujúce za mzdu
"tradiční" formálni opatrovatelia, ktorí sú zamestnávaní agentúrami domácej ošetrovateľskej a opatrovateľskej starostlivosti a financovaní vo veľkej miere z verejných zdrojov,
formálni opatrovatelia "zmiešaného režimu" (odmeňované osoby pracujúce buď v dobrovoľníckom sektore, neziskových organizáciách alebo v ziskových opatrovateľských organizáciách),
- "nezávislí" formálni opatrovatelia registrovaní v zamestnávateľských agentúrach na účely vysielania pre príležitostné alebo krátkodobé zabezpečovanie starostlivosti vykonávané každý deň, ako napr. osobná hygiena, obliekanie, jedenie, pohybovanie sa, používanie toalety, kontrolovanie vyprázdňovania, služby zamerané na udržiavanie domácnosti a domácich prác, prípravu jedla, pomoc pri premiestňovaní a pri sociálnych aktivitách,
opatrujúce osoby zamerané na osobnú asistenciu (platené osoby najímané priamo osobami odkázanými na opatrovanie alebo ich rodinami či priateľmi).
Osoby opatrujúce bez mzdy
Dobrovoľníci, ktorí sú spojení s organizáciami zdravotného či sociálneho sektora starostlivosti, rozsah ich poskytovanej starostlivosti je veľmi rozmanitý, môžu byť trénovaní a môžu sa im preplácať dodatočné náklady súvisiace so starostlivosťou,
rodinne opatrujúce osoby, ktoré poskytujú starostlivosť svojim najbližším, najčastejšie na princípe úzkych vnútro rodinných vzťahov bez očakávania finančnej odmeny; niekedy však môžu dostávať sociálnu dávku, ktorá im kompenzuje stratu príjmu,
opatrujúce osoby bez príbuzenského vzťahu, ktorí zabezpečujú opateru na priateľskej báze, pre dobré vzťahy; môžu byť odmeňovaní "naturálnou" formou.
Prečo je opatrovanie náročné?
Poskytovanie starostlivosti je samo osebe náročné, zvlášť keď sa to týka chorých ľudí alebo zomierajúcich a keď je starostlivosť poskytovaná neprofesionálnym opatrovateľom, predovšetkým rodinným príslušníkom. Dlhodobá starostlivosť negatívne ovplyvňuje fyzické a psychické zdravie, ekonomickú situáciu v rodine, rodinné vzťahy a celkovú kvalitu života opatrovateľov. Prečo?
Je to spôsobené nedostatkom času na relaxáciu – opatrovateľ menej spí, chýba aktívny oddych, nevenuje sa záľubám a koníčkom.
Opatrovateľ nevenuje dostatok pozornosti vlastnému stravovaniu, prijíma stravu rýchlo, nepravidelne a v nevhodnom zložení.
Opatrovateľ robí rozhodnutia aj za tých druhých, často má dilemy, lebo chce pomôcť všetkým a pritom ubližuje sebe.
Opatrovateľ nie je vnútorne stotožnený so svojim rozhodnutím starať sa o svojho rodinného príslušníka, berie to ako obetovanie sa pre povinnosť voči druhým.
Opatrovateľ často podceňuje starostlivosť o vlastné zdravie, tvrdí, že nemá čas, nechodí na preventívne prehliadky a potláča varovné signály vlastného tela.
Opatrovateľ robí stereotypnú činnosť často krát 24 hodín denne bez možnosti oddychu, ktorú veľa ľudí považuje za menejcennú.
Opatrovateľ robí namáhavé činnosti bez pomoci druhých, pritom nedodržiava zásady správnej polohy tela.
Dopad na fyzické zdravie opatrovateľov sa môže prejaviť bolesťami chrbta, kĺbov, nôh; vypuknutím chronických ochorení (artróza, ischemická choroba srdca, hypertenzia); pocitom únavy a celkovej slabosti z prepracovanosti, poruchami spánku, tráviacimi ťažkosťami; vyšším výskytom chorôb z oslabenej imunity pre pretrvávajúci chronický stres (infekčné ochorenia).
Dopad na psychické zdravie opatrovateľov sa môže prejaviť depresiou s trvalo smutnou náladou, pocitmi bezvýchodiskovej situácie a beznádeje, uzavretosťou, zanedbávaním seba, pocitmi menejcennosti a vlastnej neschopnosti. Ako uvádzajú štúdie, depresiou trpia trikrát viac opatrovatelia ľudí s demenciou. Výskyt depresie súvisí so závažnosťou demencie ako aj s presvedčením opatrovateľa o schopnosti vedieť sa postarať.
Ekonomická situácia opatrovateľov sa môže zhoršiť pre stratu zamestnania, s čím je spojený nižší alebo žiadny finančný príjem; stratu príjmu samotného chorého; zvýšené finančné nároky na zaistenie zdravotnej starostlivosti pre chorého (vyššie výdaje za lieky, hygienické pomôcky a pod.).
Ako pomôcť opatrovateľom
Svojpomocné skupiny - opatrovatelia sa navzájom delia so skúsenosťami a informáciami, pomáhajú si pri riešení otázok, ktoré starostlivosť o ich príbuzného zahŕňa, podporujú sa v motivácii starať o svojich chorých členov rodiny a uisťujú sa o hodnote svojho konania (napr. občianske združenie SPOĽACH – Skupina príbuzných a opatrovateľov ľudí s Alzheimerovou chorobou),
Respitná starostlivosť - znamená poskytnutie odpočinku tomu, kto sa o pacienta stará väčšinu času. Patria sem: krátkodobé pobyty v zariadeniach sociálnej starostlivosti, hospicoch, pobyty v dennom centre, ktoré majú pre pacientov aktivizačný a terapeutický význam a pre opatrovateľov tak vytvárajú čas kedy si môžu odpočinúť a vybaviť si svoje záležitosti, 24 hodinová domáca starostlivosť.
Pomoc pracovníkov z agentúr domácej starostlivosti - sestra alebo sociálny pracovník môže opatrovateľom poskytnúť pomoc v týchto oblastiach: poskytovanie rád, zapojenie ostatných členov rodiny alebo priateľov do opatrovania, edukácia a nácvik potrebných zručností, zabezpečenie dopravy pomocných služieb v domácnosti, zabezpečenie starostlivosti sestrou s ADOS, prevencia ochorení z nadmernej záťaže, orientovanie rodiny na zákon o sociálnej pomoci.
Vzdelávacie semináre v opatrovateľských organizáciách a agentúrach sú orientované na poskytnutie informácií o chorobách (príznaky, liečba, prognóza), o dostupnej starostlivosti a podporných službách, o potrebách opatrovanej osoby, o finančných a právnych otázkach.
Poradenské a oznamovacie centrá pomáhajú opatrovateľom vybrať si najlepšie dostupné možnosti a poskytujú im psychologickú podporu pri výkone ich opatrovateľskej činnosti.
Ako získať od štátu peniaze na opatrovanie príbuzného
Požiadajte úrad práce o opatrovateľský príspevok alebo príspevok na osobného asistenta.
Podajte písomnú žiadosť na úrad práce v mieste svojho trvalého bydliska.
Posudkový lekár úradu práce posúdi rozsah zdravotného postihnutia. Minimálne 50 % miera funkčnej poruchy je podľa zákona predpokladom k schváleniu žiadosti. Odkázanosť sa posudzuje schopnosťou zvládať aktivity denného života (hygiena, stravovanie, vyprázdňovanie, pohyb, orientácia v prostredí), ktorá sa hodnotí bodmi. Čím je menej bodov, tým je väčšia odkázanosť, pričom za odkázanú osobu sa považuje tá, ktorá dosiahne od 0 až do 44 bodov.
Ďalšou podmienkou na priznanie príspevku na osobnú asistenciu je vek odkázaného do 65 rokov alebo ak mu bol priznaný pred dovŕšením tohto veku, už mu nebude odobratý.
Príspevok na osobného asistenta nebude priznaný v plnej výške vtedy, ak mesačný príjem odkázaného presiahne trojnásobok životného minima, teda 583,74 €. Teda ak nepresahuje túto hranicu, úrad práce mu preplatí celú sumu na osobného asistenta, pri príbuznom maximálne 324 € na mesiac. Ak má odkázaný vyšší príjem, suma na osobnú asistenciu sa mu skráti. Pri zárobku, ktorý presiahne 584 € a ešte celú sumu potrebnú pre osobného asistenta, príspevok nebude priznaný.
Pri žiadosti o príspevok na osobného asistenta sa posudzuje čas (v hodinách), ktorý je potrebný na vykonanie činností, ktoré nemôže zdravotne postihnutý urobiť sám (mimo práce a štúdia postihnutého).
Úrad práce vydá komplexný posudok do 60 dní od začatia konania a do ďalších 30 dní musí vydať rozhodnutie. Ak je podkladom na rozhodnutie lekársky posudok, lehota na jeho vypracovanie je 30 dní od začatia konania a lehota na vyhotovenie rozhodnutia je 15 dní od vypracovania lekárskeho posudku.
Príspevok na opatrovanie vypláca úrad práce opatrovateľovi a príspevok na osobnú asistenciu je vyplatený zdravotne postihnutému na základe predloženého výkazu o odpracovaných hodinách osobného asistenta. Ten ich zasa vypláca asistentovi.
Ako získať pomoc od obce?
Ak vám nepriznal štát príspevok na opatrovanie a máte možnosť pracovať mimo mesta, skúste požiadať o pomoc obec. Môžete požiadať o pomoc mesto, v ktorom má váš príbuzný trvalé, prípadne prechodné bydlisko. Mesto môže poskytnúť opatrovateľskú službu.
Podľa zákona ju obec poskytuje osobe, ktorá je odkázaná na pomoc inej osoby pri hygiene, stravovaní, obliekaní, chôdzi, starostlivosti o domácnosť, vybavovaní úradných záležitostí a podobne.
Potvrdenie o tom, či máte nárok na opatrovateľskú službu, teda či spĺňate stupeň odkázanosti, vám vystaví všeobecný lekár. Potvrdenie je prílohou k žiadosti o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu, ktorú treba priniesť na miestny úrad.
Niektoré obce požadujú aj čestné vyhlásenie o výške príjmov a majetku.
Za opatrovateľskú službu sa platí. Každá obec si stanovuje vlastné poplatky. Za hodinu opatrovateľskej služby zaplatíte podobne, niečo vyše eura alebo aj viac.
Obce ponúkajú poväčšine aj služby, ako sú donáška obedov či obecný taxík. Sú to služby, na ktoré má nárok vymedzená skupina ľudí. Každá obec si stanovuje vlastné pravidlá aj ceny za ich poskytnutie.
Čo radíme
Stretávajte sa celá rodina, pričom neriešte problémy iba v súvislosti so starostlivosťou o chorého príbuzného, ale rozprávajte o vlastných pocitoch a problémoch.
Na starostlivosť nie ste sami, využite sociálnu oporu, ktorá zahŕňa šesť hlavných komponentov: rodinu, blízkych priateľov, susedov, spolupracovníkov, komunitu a profesionálov.
Vypracujte si harmonogram pomoci so zainteresovaním ďalších účastníkov na opatrovaní.
Využívajte vhodné kompenzačných pomôcky, ktoré podporujú samostatnosť pacienta, znižujú jeho námahu a zvyšujú bezpečie. Zároveň urýchľujú činnosť a môžu redukovať záťaž opatrovateľa. Ide napríklad o
Obrázok 1 Chodítko
Obrázok 2 Choduľka
Obrázok 3 Toaletná stolička
Obrázok 4 Močová fľaša
Obrázok 5 Podložná misa
Pri manipulácii s opatrovaným sa vyhnite fyzickému poškodeniu ovládaním bezpečných techník manipulácie (Prezentácia 1, Videá 4 - 9 v Téme 1).
Pravidelne cvičte, robte relaxačný tréning, dožičte si dostatok spánku, jedzte zdravo.
Odmietnite robiť to, čo je pre vás nepríjemné alebo na čo sa jednoducho "necítite".
Doprajte si minimálne raz za týždeň niekoľko hodín v spoločnosti ľudí, medzi ktorými je vám príjemne a nazbierate pri nich životnú energiu.
Cukrovka (Diabetes mellitus) ako civilizačná choroba predstavuje hlavný a neustále narastajúci problém súčasnej doby. Postihuje ľudí v každom veku vo všetkých častiach sveta. Vzhľadom k tomu je potrebné, aby sám pacient, rovnako ako aj jeho okolie, poznali podstatu tohto ochorenia a orientovali sa v možnostiach liečby.
Trocha z histórie
Cukrovka patrí k najstarším chorobám , ktoré ľudstvo pozná. Prvú zmienku o tomto ochorení nachádzame v Ebersovom papyruse, ktorý pochádza z obdobia asi 1550 rokov pred naším letopočtom. Tu sa píše o ochorení, ako o pozoruhodnej chorobe, pri ktorej sa "kosti a mäso strácajú močom, liečba ale nevedie k uzdraveniu". Indický vedec Susruta chorobu nazval "madhumeda", čiže medová moč. V roku 230 pred naším letopočtom si Appolonius z Memphisu začal všímať určité problémy chorých, diabetes pokladal za istý druh opuchu. Obdobie stredoveku nebolo príliš šťastným obdobím rozvoja medicíny a už vôbec neboli vytvorené podmienky a výskum a liečbu cukrovky. Za priekopníka v tomto období sa považuje Avicena , ktorý vydal súborné dielo týkajúce sa medicíny pod názvom Canon medicinae. Avicena vyzdvihoval v liečbe fyzickú aktivitu. Zároveň odporúčal vyhýbať sa liekom s močopudným účinkom. Obdobie renesancie významne prispelo k ďalšiemu výskumu a liečbe ochorenia. V roku 1787 doplnil William Cullen k slovu diabetes (pretekať), pojem mellitus, čiže sladký ako med. V roku 1912 Jean de Mayer pri experimentovaní s odstraňovaním podžalúdkovej žľazy zistil, že príčinou cukrovky je nedostatočná sekrécia Langerhansových ostrovčekov pankreasu. Mayer pri pokusoch zvieratám s umelo vyvolanou cukrovkou transplantoval pod kožu časť pankreasu. Vtedy pozorovaním zistil, že príznaky ochorenia vymizli. V roku 1921 mladý lekár Frederic Banting a jeho asistent Charles Best objavili prvý hormón, ktorý znižoval hladinu cukru v krvi. Tento aktívny hormón pomenovali isletin. Extrakt získali vďaka roztoku kuchynskej soli z rozdrobených Langerhansových ostrovčekov. Túto látku podávali intravenózne psom u ktorých vyvolali cukrovku. Stále však hľadali ľahšie možnosti ako získať inzulín. V r. 1922 Collip úspešne aplikoval prvýkrát inzulín štrnásťročnému chlapcovi, ktorého stav bol veľmi vážny. V r. 1960 sa Bersonovi podarilo stanoviť hladinu cukru v krvi.
Čo je diabetes mellitus?
Diabetes mellitus (cukrovka) je ochorenie, ktoré sa prejavuje predovšetkým zvýšením cukru v krvi, ktoré nazývame hyperglykémia. Je to ochorenie, ktoré zasahuje do metabolizmu cukrov, tukov a bielkovín. Diabetes mellitus patrí medzi skupinu chronických ochorení, ktoré majú rozmanité príčiny a spoločným menovateľom je hyperglykémia – zvýšená hladina cukru v krvi. Reguláciu hladiny cukru v krvi zabezpečuje hormónu inzulínu. Inzulín produkujú B- bunky Langerhansových ostrovčekov v podžalúdkovej žľaze (pankrease). Z pankreasu sa inzulín vylučuje do krvi a potom sa naviaže na inzulínové receptory na povrchu iných buniek (svalových, pečeňových, tukových). Inzulín otvára bunky pre glukózu. Pri cukrovke sa cukor z potravy nedostáva do buniek, zostáva v krvi, pacient má vysokú hladinu cukru v krvi - hyperglykémiu. Keď je hladina cukru v krvi veľmi vysoká, časť cukru prechádza do moču ( môžeme cítiť sladkastý zápach).
Delenie ochorenia:
Cukrovka 1. TYPU
Cukrovka 1. typu najčastejšie postihuje deti a mladých, ale môže sa objaviť aj v neskoršom veku. Príčiny vzniku sú: genetická dispozícia, organizmus vytvára protilátky proti vlastným bunkám pankreasu. Pacienti sú závislí na dodaní inzulínu do organizmu v podobe injekcie. V prípade jeho nedodania zvonka by došlo k rýchlemu rozvratu vnútorného prostredia , bezvedomiu a smrti pacienta. K typickým prejavom cukrovky uvedeného typu patrí zvýšený smäd, časté močenie, nevysvetliteľné chudnutie. Predstavuje celoživotné ochorenie, spôsobené autoimunitnou reakciou organizmu zameranou proti beta bunkám Langerhansových ostrovčekov v pankrease ktoré produkujú inzulín. Náchylnosť k tomuto typu reakcie vlastného imunitného systému je geneticky podmienená, za spúšťací mechanizmus sa považujú doteraz bližšie nezistené faktory vonkajšieho prostredia.
Cukrovka 2. TYPU
Cukrovka 2. typu sa začína väčšinou po 40 roku života, bola označovaná aj ako "starecká". Jedná sa o nerovnováhu medzi produkciou inzulínu a účinkom inzulínu v cieľových tkanivách. K tomuto stavu dochádza najčastejšie v súvislosti s obezitou v dôsledku nadmerného prívodu energetických substrátov v potrave, pri sedavom spôsobe života, zníženej fyzickej aktivite, vysokom tlaku krvi. Patrí medzi civilizačné ochorenia. Predpokladajú sa dedičné dispozície ale dôležitú úlohu hrajú aj faktory vonkajšieho prostredia. Najdôležitejším z nich je nadváha a obezita. Ochorenie môže prebiehať skryto mesiace a roky, treba myslieť na možnosť cukrovky aj pri rôznych opakujúcich sa kožných a močovo-pohlavných infekciách. Často sa cukrovka 2. typu zistí počas pobytu v nemocnici pre iné ochorenie. Prevencia cukrovky 2. typu spočíva najmä v prevencii obezity racionálnou stravou a pravidelnou fyzickou aktivitou. Najväčšie riziko cukrovky 2. typu predstavujú orgánové manifestácie predčasnej aterosklerózy, preto má zásadný význam ovplyvňovanie rizikových faktorov aterosklerózy. Ďalej sa budeme venovať práve problematike tohto typu cukrovky.
Príznaky: zvýšená potreba prijímať tekutiny – človek je častejšie smädný, vylučovanie veľkého množstva moču, chudne bez jasnej príčiny, výskyt opakovaných infekcií na koži a v ústnej dutiny. Ktoré sa ťažšie hoja , ospalosť apatia, znížená výkonnosť
Diagnostika: Diagnózu stanoví lekár na základe príznakov a laboratórneho dôkazu v nasledovných prípadoch:
Hladina cukru v krvi (glykémia) nalačno - aspoň 8 hodín je 7 mmol/l a viac pri rôznych meraniach v dvoch rôznych dňoch. Pacient musí byť ale bez pôsobenia akútnych stresových faktorov, ktoré hladinu glykémie zvyšujú ako závažná akútna choroba, prekonaná výrazná trauma, je tesne pred alebo po chirurgickom zákroku, čaká na výsledky po malom chirurgickom zákroku, ktoré by mohli odhaliť malígne ochorenie a podobne.
Normálne hodnoty glykémie nalačno sú 3,8-5,5 mmol/l . Všetko pod uvedenú hranicu nazývame hypoglykémia - znížená hladina cukru v krvi a všetko nad uvedenú hranicu nazývame hyperglykémia- zvýšená hladina cukru v krvi.
Pri hodnote orálneho glukózového tolerančného testu OGTT po dvoch hodinách od vypitia tekutiny s glukózou 11,1 mmol/l a viac . Orálny glukózový tolerančný test (oGTT) pacient vypije obyčajne po nočnom hladovaní- minimálne 8 hodín počas 3-5 minút 75 gramov glukózy rozpustených v 300 ml vody. Odber krvi na hladinu cukru v krvi sa vykonáva tesne pred vypitím tekutiny (nalačno), a potom o 2 hodiny. Presný postup Vám vysvetlia v ambulancii alebo v nemocnici.
Pacient môže mať tiež takzvaný prediabetes. To znamená, že sa jedná o zvýšenie hladín glykémie hranične nalačno na rozmedzie 5,6- 6,9 mmol/l a stav kedy hovoríme o porušenej glukózovej tolerancii pri výsledku oGTT po dvoch hodinách 7,8-11,0 mmol/l.
Ďalej sa tiež používa tiež stanovenie hladiny glykovaného hemoglobínu (HbA A1c), tá zodpovedá priemernému množstvu glukózy v krvi za posledné 2 až 3 mesiace. Zdravý človek by mal mať hodnotu nižšiu ako 38 mmol/l, pri hodnote 39-47mmol/l hovoríme o prediabete. Diabetik, pacient, ktorý má cukrovku už diagnostikovanú a jeho ochorenie je dobre kompenzované (má dobre nastavenú liečbu a dodržiava diétu) dosahuje hodnoty 48-53 mmol/l.
Liečba:
Liečba je komplexná a zahŕňa nefarmakologickú liečbu (edukáciu, diétu, fyzickú aktivitu) a farmakologickú liečbu ( liečba tabletkami a inzulínom). Základným liečebným opatrením pri type I. je predovšetkým diabetická diéta, dodržiavanie životosprávy a náhrada potrebného množstva inzulínu. Pri type II. de o diabetickú diétu, redukciu telesnej hmotnosti a užívanie tabletiek - antidiabetík.
Cieľom liečby pacienta s cukrovkou je aby sa dožil rovnakého veku ako jeho rovesník bez tohto ochorenia, mal primeranú kvalitu života a čo najviac sa darilo oddialiť vznik komplikácií spojených s diabetom.
Konkrétnejšie ciele sú zamerané na:
Neprítomnosť závažnejších príznakov hyperglykémie (nadmerný smäd, časté močenie, suchá koža, z dychu cítiť acetón, bolesti brucha, sťažené dýchanie, nechutenstvo, rozmazané videnie) ale aj hypoglykémie (tras, búšenie srdca, potenie, úzkosť, strach závrate, hlad, poruchy videnia, únava, nervozita)
Udržiavanie primeranej hladiny glykémie podľa odporúčania lekára. Nie je vhodné ak glykémia príliš kolíše, je lepšie udržiavanie jej stálej hodnoty. Pacient si môže hladinu glykémie glukomerom monitorovať sám alebo mu v tom pomôže opatrovateľ.
Udržiavanie primeranej hodnoty glykovaného hemoglobínu, ktorý sa zisťuje pri pravidelných kontrolách v ambulancii diabetológa, odborného lekára, ktorý sa stará o pacienta. Tento parameter je ukazovateľom toho ako je ochorenie dlhodobo kompenzované.
Neprítomnosť ketolátok v moči, ktoré sú produktom metabolizmu tukov. Ak sú prítomné znamená to, že diabetik nie je schopný využiť cukor ako zdroj energie nakoľko má nedostatok inzulínu. Malé množstvo ketolátok v moči sa môže objaviť pri chudnutí.
Neprítomnosť väčšieho množstva cukru v moči (glykozúrii).
Udržiavanie primeranej telesnej hmotnosti
Udržiavanie normálnych hodnôt tukov v krvi cholesterolu (menej ako 4,5 mmol/l) a triglyceridov (menej ako 1,7mmol/l)
Primerané hodnoty krvného tlaku.
Neprítomnosť bielkoviny v moči ani v malom množstve. Malé množstvo bielkoviny v moči nazývané mikroalbuminuria, môže znamenať začínajúce poškodenie obličiek ale môže byť aj príznakom celkového poškodenia ciev.
Pri liečbe cukrovky 2. typu je dôležité:
dodržiavať diabetickú diétu,
snažiť sa o udržanie telesnej hmotnosti, pokiaľ je adekvátna. Pri obezite sa snažiť o zníženie telesnej hmotnosti.
dôsledne užívať lieky podľa ordinácie lekára takzvané perorálne antidiabetiká (PAD) – lieky na riešenie cukrovky podávané cez ústa. Perorálne antidiabetiká sú látky, ktoré znižujú hladinu cukru(glukózy) v krvi.
aplikovať lekárom naordinovanú dávku inzulínu, ak je nutné inzulín aplikovať.
Diéta patrí medzi základné liečebné opatrenia. Hodnota glykémie je závislá od jedla, druhu a frekvencie stravy. Príjem jedla by mal byť ovplyvnený vekom, typom cukrovky, hmotnosťou, pohlavím, fyzickou aktivitou. Jedinec trpiaci týmto ochorením by mal dodržiavať diétny režim, ktorý sa skladá z potravy s nízkym obsahom tukov, cukrov, soli. Rôzne typy potravy ovplyvňujú hladinu glykémie. Je to určené zložením potravy, obsahom a druhom cukrov, ale aj technologickým spracovaním. Všímame si glykemický index potravín. Čím väčšie číslo, tým rýchlejšie vzrastie hladina cukru v krvi. Jedinci s ochorením diabetes mellitus by si mali príjem jedla plánovať na celý deň. Musia jesť pravidelne 5-krát denne a pomaly. Diabetická diéta je racionálne regulovaná strava zostavená podľa jedálneho plánu.
Udržiavaniu stálej telesnej hmotnosti a tiež znižovaniu hmotnosti pri obezite pomáha pravidelná fyzická aktivita. Odporúča sa pri oboch typoch cukrovky, hlavne pre zlepšenie citlivosti tkanív na inzulín. Aktivitu je nutné vykonávať s ohľadom na iné ochorenia, ktoré pacient má a na jeho fyzické možnosti.
Liečba tabletkami v žiadnom prípade nenahradzuje diétu, fyzickú aktivitu a ostatné režimové opatrenia. Predpísaný druh lieku pacient užíva prísne podľa ordinácie lekára.
Liečbu inzulínom využívame pri cukrovke 1. typu, v tehotenstve, u pacientov s cukrovkou 2. typu, ktorí z rôznych iných príčin nie sú schopní prijímať potravu ústami, u pacientov s cukrovkou 2. typu, u ktorých nebola účinná tabletková forma liečby. Diabetik závislý na inzulíne musí byť poučený a presne poznať prejavy zníženej i zvýšenej hladiny cukru v krvi. Príliš veľa inzulínu a málo cukru v potrave spôsobuje pokles hladiny cukru v krvi s nebezpečenstvom vzniku kolapsového stavu.
Komplikácie cukrovky
Neliečená alebo nesprávne liečená cukrovka môže spôsobiť závažné komplikácie, ktoré majú za následok vážne zdravotné problémy.
Skoré, akútne, náhle vznikajúce komplikácie sú:
Hypoglykémia - nízka hladina cukru v krvi býva nepríjemná komplikácia, ktorá ohrozuje najviac pacienta v súvislosti s činnosťami ako sú šoférovanie, dlhšia a namáhavá práca v záhrade.
Vzniká vtedy, keď:
prijíma v strave nedostatočné množstvo cukrov (ak pacient vynechá jedlo alebo ho konzumuje neskoro),
vykonáva nadmernú fyzickú aktivitu bez toho, aby si napríklad zvýšil príjem cukrov v strave alebo znížil dávku inzulínu,
aplikuje si nadmerné množstvo inzulínu alebo užíva nadmerné množstvo tabletiek na cukrovku,
jeho organizmus je zvýšene citlivý na inzulín napríklad pri schudnutí, väčšej stresovej záťaži, po prekonanej chorobe,
jeho organizmus horšie odbúrava inzulín napríklad pri zlyhávaní obličiek,
vypije väčšie množstvo alkoholu, najmä pacient, ktorý je liečený inzulínom.
Začínajúce príznaky sú: bledosť, potenie, tras rúk, hlad, porucha sústredenia, úzkosť, nervozita, celková slabosť, hučanie v ušiach, búšenie srdca, pocit stuhnutosti v okolí úst.
Pri ďalšom vývoji je podráždenosť väčšia, objavuje sa až agresivita, pacient horšie artikuluje, vidí neostro, a jeho stav pripomína často opitosť. Najhoršie príznaky sú strata vedomia a kŕče.
Čo robiť pri hypoglykémii?
Ak je hypoglykémia ľahšia, hladina cukru v krvi je 4 – 3,3 mmol/l stačí dať pacientovi cez ústa rýchle vstrebateľný cukor (10-20 gramov) ako napríklad 100 -200 ml sladkého nápoja (džús, kola), 1 -2 lyžičky sirupu, 1 -2 lyžice hroznového cukru, 5 -10 dvojgramových cukríkov z hroznového cukru, 2 -3 kocky cukru. Ak sa stav neupraví do 10 až 15 minút, je nutné postup zopakovať.
Ak je hypolgykémia stredne ťažká bez poruchy vedomia, hladina cukru v krvi je od 3,3 po 2,0 mmol/l, obvykle stačí dať pacientovi cez ústa rýchle vstrebateľný cukor (20-40 gramov)ako napríklad 200 – 400 ml sladkého nápoja, 10-20 dvojgramových cukríkov z hroznového cukru, 4-8 kociek cukru, 3 polievkové lyžice medu, 6 čajových lyžičiek Glukopuru. Potom je vhodné ešte skonzumovať pomenšie vstrebateľné cukry ako pečivo (rohlík). Po 15 minútach by sa mala hladina cukru v krvi zvýšiť, čo treba skontrolovať glukomerom.
Ak je hypoglykémia ťažká, hladina cukru pod 2,0 mmol/l, tak pacient má poruchu vedomia alebo vedomie stratí, je preto nutná pomoc inej osoby. Ktorá vloží cukor alebo glukózový gél medzi zuby a tvár. Prípadne poučený rodinný príslušník podá glukagón (hormón, ktorý zvyšuje hladinu cukru v krvi) do svalu. Môže to robiť skutočne iba poučený rodinný príslušník, ktorého to naučí buď lekár alebo edukačná sestra. Poprípade je nutné privolať rýchlu zdravotnícku pomoc.
Po každej hypoglykémii je nutné do 15 -20 minút skontrolovať hladinu cukru v krvi glukomerom.
Hyperglykémia je zvýšená hladina cukru v krvi a za akútne nebezpečnú považujeme hodnotu nad 15-20 mmol/l, nakoľko môže viesť k veľkému odvodneniu pacienta a k život ohrozujúcemu okyseleniu krvi, takzvanej ketoacidóze.
Stav sa môže rozvinúť u každého pacienta diabetika, ktorý nie je dostatočne kontrolovaný. Senior, ktorý je liečený na cukrovku ale nedodržiava odporúčania lekára ohľadne diéty a liekov, nie je kontrolovaný môže mať vysoké hodnoty krvného cukru, môže chudnúť ale z dôvodu výrazného odvodnenia a nemusí mať výrazné príznaky hyperglykémie.
Typickými príznakmi hyperglykémie sú: únava, slabosť, bolesti hlavy, pocit smädu, sucho v ústach, časté močenie.
Menej nápadné príznaky sú: zhoršená výkonnosť, ktorá u seniorov môže považovaná za prejav začínajúcej demencie, častejší výskyt infekcií, najmä močových ciest, horšie sa hojace rany, výskyt plesní.
Príznaky ťažkej hyperglykémie sú: výrazný pocit smädu a výrazné sucho v ústach, veľmi časté močenie, ktoré spôsobí odvodnenie organizmu, suchá a teplá koža. Postupne pokračujúci stav sa ďalej prejavuje nechutenstvom, nevoľnosťou a pocitom na zvracanie, bolesťami brucha. Ak hrozí pacientovi bezvedomie je v dychu cítiť acetón a dýchanie sa zrýchľuje a prehlbuje.
Čo robiť pri hyperglykémii?
Zmerať glukometrom hladinu cukru v krvi. Piť dostatok tekutín a podľa potreby pridať inzulín, ak sa ním pacient lieči ( podľa odporúčaní lekára). Ak sa pacient nelieči inzulínom a má príznaky ťažkej hyperglykémie je nutné kontaktovať lekára. Bude zrejme nutné upraviť liečebný režim a zistiť príčiny uvedeného stavu, prípadne pacienta hostitalizovať.
Neskoré, chronické komplikácie sa objavujú až po mnohých rokoch trvania cukrovky, patria medzi sem:
Srdcovo-cievne choroby sú spojené s vyššou hladinou tukov a cholesterolu v krvi, čo urýchľuje aterosklerózu a predčasný vznik závažných srdcovo-cievnych chorôb ako ischemická choroba srdca, akútny infarkt myokardu a náhla cievna mozgová príhoda. Choroby srdca sú hlavnou príčinou úmrtia pacientov s cukrovkou.
Vysoký krvný tlak, ktorého príčinou je urýchlenie aterosklerózy a poškodenie funkcie obličiek cukrovkou. Ľudia s cukrovkou by si mali pravidelne kontrolovať tlak krvi a užívať lieky na jeho úpravu podľa ordinácie lekára. Nekontrolovaný vysoký krvný tlak môže zapríčiniť urýchlenie poškodenia obličiek, očí, skorší výskyt infarktu myokardu a náhlej cievnej mozgovej príhody.
Diabetická noha je postihnutie ciev dolných končatín, ischemická choroba dolných končatín. Vážne zmeny na koži, svalstve a nervoch, nazývané diabetická noha, môžu viesť k odumretiu tkanív a amputácii končatiny. Fajčenie u pacientov s cukrovkou výrazne zvyšuje riziko rôznych srdcovo-cievnych ochorení ako infarkt myokardu, cievnej mozgovej príhody, nedokrvenie dolných končatín, odumretie postihnutej časti končatiny.
Ochorenie obličiek – diabetická nefropatia Obličky filtrujú a odstraňujú odpadové látky z krvného obehu. Cukrovka vyvoláva poškodenie obličiek. Prejavuje sa objavením bielkovín v moči a postupným zhoršovaním funkcie obličiek. Prejavom poškodenia obličiek býva aj vysoký krvný tlak. Hlavnou príčinou daného stavu je dlhodobá zvýšená hladina cukru v krvi. Pri zistení bielkovín v moči je nutné sprísniť kontrolu pacienta, tiež liečiť vysoký tlak krvi a infekcie v močových cestách. Pri ochorení obličiek tiež výraznejšie obmedzujeme príjem soli a bielkovín v strave. Pacient by sa mal strániť nadmernej fyzickej záťaži. Pacienti diabetici, so zníženou funkciou obličiek by mali byť evidovaní a pravidelne kontrolovaní v nefrologickej ambulancii. Ak sa u diabetika objaví zlyhanie funkcie obličiek je nutné ju nahradiť hemodialýzou, peritoneálnou dialýzou alebo transplantáciou obličiek. Poškodenie zraku – diabetická retinopatia, postihnutie sa prejaví vznikom malých vydutín na tepnách sietnice a tvorbou nových ciev, drobným krvácaním do sietnice – následkom prasknutia malých vydutín. Neskôr môže na sietnici dôjsť k novotvorbe ciev, zmnoženiu väziva a stav môže vyústiť až do úplnej slepoty. Zmeny na očnom pozadí sú nenápadné. Pacient nemá žiadne problémy s videním. Zhoršené videnie je už závažný príznak. Vzhľadom k priebehu komplikácie je dôležité pravidelne navštevovať očného lekára(oftalmológa).
Poškodenie nervov - diabetická neuropatia, predstavuje postihnutie funkcie a štruktúry nervov. Nervové poruchy spôsobené diabetom sú charakteristické stratou alebo znížením citlivosti v nohách, v niektorých prípadoch aj v rukách a bolesťou. Príznaky diabetickej neuropatie sa líšia.
Diabets je chronické ochorenie, pamätajte však že sa dá s touto diagnózou žiť a hlavne ovplyvniť jej priebeh aktívnym zapojením sa do liečby, prevenciou komplikácií a hlavne poctivou starostlivosťou o seba.
Použitá literatúra:
JIRKOVSKÁ, A. a kol. Jak (si) kontrolvat a zvládat diabetes. Manuál pro edukaci diabetikú. Praha : Mladá Fronta, 2014. 400 s. ISBN 978-80-204-3246-9
KUDLOVÁ, P. Ošetřovatelská péče v diabetologii. Praha : Grada, 2015. 204 s. ISBN 978-80-247-5367-6
Viac informácií nájdete na nasledujúcich stránkach:
Výživová sonda je 75 až 100 cm dlhá a asi 2-3 mm hrubá hadička zo zdraviu neškodného materiálu (PVC, silikón, polyuretán). Zavádza sa do žalúdka alebo tenkého čreva (dvanástnika alebo lačníka) cez nos (menej často cez ústa) na dobu 4 až 6 týždňov s cieľom výživy pacienta. PEG (perkutánna gastrostómia) alebo PEJ (perkutánna jejunostómia) je zavedenie sondy do žalúdka (čreva) cez stenu brucha. Hadička, ktorá je tenká a asi 60 cm dlhá má teda jeden koniec v žalúdku pacienta, prechádza stenou brucha a vychádza von, kde je upevnená o kožu brucha pacienta. Je určená k podávaniu stravy na dlhšiu dobu ako sonda zavedená cez nos, niekedy aj na trvalo. Ak sa pacientov stav zlepší, je možné prijímanie stravy klasickým spôsobom, sonda sa odstráni a miesto zavedenia sa do 10-12 hodín uzavrie a zahojí.
Ktorí pacienti sú vyživovaní cez sondu?
Výživa sondou je určená pre pacientov s problémami pri prijímaní potravy ústami, udržaní jedla v ústach alebo pri prehĺtaní, čo vedie spravidla k znižovaniu príjmu stravy a k podvýžive. Týka sa pacientov s ochorením, poranením alebo chirurgickým zákrokom v ústach, hrdle, žalúdku, čreve ale aj pacientov po mozgovej príhode (porucha mechanizmu prijímania potravy), po poranení alebo operácii mozgu, pri opakovanom zvracaní (nebezpečenstvo vdýchnutia potravy), strate chuti do jedla u seniorov alebo psychiatrických pacientov a pri liečbe podvýživy.
Ako je možné výživu sondou podávať?
Výživu je možné podávať dvomi spôsobmi: v jednotlivých dávkach pomocou Janettovej striekačky alebo nepretržite enterálnou pumpou. Výživa Janettovou striekačkou je vhodná pri sonde zavedenej do žalúdka, ktorý je prispôsobený prijať potravu v rôznych dávkach. Ak ju pacient netoleruje, môže byť aplikovaná nepretržite. Výživa enterálnou pumpou sa používa pri sonde zavedenej do tenkého čreva (dvanástnika alebo lačníka), pre ktoré je prirodzený pomalý prísun potravy. Obvykle sa podáva rýchlosťou 100 až 150 ml za hodinu a to kontinuálne celý deň (niekedy aj v noci).
Ako postupovať pri kŕmení cez sondu zavedenú nosom (ústami) (Video 1) alebo cez PEG
Video 1: Kŕmenie cez PEG pomocou Janettovej striekačky
Výživový roztok aplikujte do sondy v dávkach a intervaloch určených lekárom. Zvyčajne sa aplikuje 6 x za deň v 3-hodinových intervaloch, najlepšie v časoch 06-09-12-15-18-21 hodín, v množstve závislom na obsahu kcal – izokalorická výživa – 6 x 333 ml, hyperkalorická výživa 6 x 250 ml.
Pripravte si pomôcky: výživový roztok, veľká (Janettova) striekačka, pohár s prevarenou vodou alebo čajom (asi 60 ml).
Strava do sondy je v tekutej podobe, teda takej konzistencie, aby prešla sondou, má mať teplotu tela.
Pacient je v polosede až sede (má zvýšenú hornú polovicu tela)
Najprv skontrolujte, či pacient strávil potravu podanú pri predchádzajúcom kŕmení nasatím obsahu zo žalúdka (malo by to byť u dospelého menej ako 50 ml, u dieťaťa menej ako 10 ml). Odčerpaný obsah vráťte naspäť do žalúdka.
Sondu prepláchnite čajom alebo prevarenou vodou.
Natiahnite do striekačky výživový roztok tak, aby sa do nej nedostal vzduch a pomaly podávajte, držte striekačku nad úrovňou žalúdka.
Po vyprázdnení striekačky ju odpojte a natiahnite ďalšiu dávku.
Po poslednej dávke výživového roztoku sondu prepláchnite prevarenou vodou alebo čajom. Nepoužívajte kyslé šťavy, ovocné čaje, minerálky a džúsy, aby ste nespôsobili vyzrážanie podanej výživy v žalúdku a ťažkosti s trávením alebo upchatie sondy.
Sondu dobre uzatvorte a pripevnite k odevu pacienta.
Upozornite pacienta, že nemá meniť polohu 30 až 60 minút, znižuje sa tým riziko, že sa výživa dostane zo žalúdka do dýchacích ciest.
Janettovu striekačku po podaní stravy vždy starostlivo umyte pod prúdom horúcej vody a po podaní poslednej dennej dávky ju vyvarte rozloženú v nádobe s pitnou vodou. Problémy pri tomto spôsobe kŕmenia:
Rýchle podávanie stravy – pacient sa sťažuje na bolesti brucha, nafukovanie, nutkanie na vracanie, vracia. Treba kŕmiť pomaly.
Pacient má hnačky, ktoré môžu byť spôsobené rýchlosťou podávania výživy, veľkou dávkou alebo antibiotikami. Treba kŕmiť pomaly, dodržiavať dávky a časové intervaly kŕmenia.
Pacient má veľký žalúdočný odpad, nasali ste viac ako 50 ml (u dospelého), viac ako 10 ml (u dieťaťa), treba kontaktovať lekára (sestru), pacient netoleruje podávanú stravu.
Pacient je nespokojný, manipuluje so sondou, snaží sa ju vytiahnuť. Treba zvážiť s lekárom (sestrou) iný spôsob stravovania.
Pacient sa sťažuje na bolesť v nose, prípadne krváca z nosa. Treba meniť polohu sondy, aby stále neležala na tom istom mieste a chrániť sliznicu nosa premasťovaním.
Upchatiu sondy zabránite tekutou konzistenciou výživového prípravku, dobrým zriedením rozdrvených liekov aplikovaných do sondy a pravidelným preplachovaním sondy po kŕmení. V prípadne čiastočnej nepriechodnosti, sondu prepláchnite malým množstvom coly, silným tlakom vody v 10 ml striekačke alebo vlažným roztokom pankreatických enzýmov (Pancreolan, Kreon, Panzytrat, Pangrol).
Vytiahnutiu sondy z nosa zabránite tým, že ju dobre upevníte na tvári pacienta (prelepením náplasťou) a okolo hlavy (uviazaním ovínadlom).
Pacient začne kašľať počas kŕmenia alebo po kŕmení, súvisí to s vdýchnutím stravy do dýchacích ciest. Príčinou môže byť to, že pacient viac leží ako sedí, strava je podávaná veľmi rýchlo alebo zostáva veľký žalúdočný odpad z predchádzajúceho kŕmenia. Dbajte o zvýšenú polohu pri kŕmení, výživu podávajte pomaly (asi 30 ml/min.), na začiatku kŕmenia skontrolujte veľkosť žalúdočného odpadu, pacient by mal sedieť ešte hodinu po kŕmení.
Výživa presakuje okolo sondy (PEG,PEJ), čo je závažná komplikácia, ktorú treba riešiť s lekárom.
Ako ošetrovať PEG (PEJ)?
Prvé 2 týždne po zavedení PEG (PEJ) sa miesto zavedenia ošetruje každý deň, čo súvisí so zvýšeným rizikom infekcie v čase hojenia a tvorby väzivového kanálika okolo gastrostomického setu. Pri ošetrení si všímame začervenanie kože okolo sondy, prítomnosť hnisu, vytekajúcu výživu. Po 2 týždňoch stačí ošetrovať dvakrát týždenne, v prípade komplikácií zasa každý deň.
Postup pri ošetrení (Video 2):
Video 2: Postup ošetrenia PEG
Šetrne potiahnite za sondu, či sa nevyťahuje z miesta zavedenia.
Jednou rukou ťahajte za sondu a druhou uvoľnite fixačnú svorku a úchytky na vonkajšej silikónovej doštičke. Všimnite si značiek na sonde, ktoré vám uľahčia vrátiť doštičku do pôvodnej polohy. Silikónovú doštičku posuňte asi 5 cm nad brušnú stenu. Ťah sondy nesmie byť silný, aby ste nepoškodili žalúdočnú sliznicu alebo vnútornú fixáciu sondy.
Všímajte si začervenanie, bolestivosť, prítomnosť hnisu alebo zvyškov jedla v okolí miesta zavedenia sondy.
Miesto vpichu a doštičku z oboch strán očistite mydlom a vodou (v prvých dňoch a pri komplikáciách vydezinfikujte) a dôkladne osušte.
Znovu ťahajte za sondu jednou rukou a druhou posúvajte doštičku ku koži brucha (orientujte sa podľa značiek na sonde), kde ju upevnite pomocou úchytiek a svorkou.
Po zafixovaní sondy sa opakovaným potiahnutím sondy ubezpečte, že doštička pevne drží na koži.
Následne prekryte miesto vpichu sterilným obväzovým materiálom, ktorý upevnite a voľný koniec sondy prilepte náplasťou o kožu brucha.
1x denne kontrolujte sondu, prítomnosť prasklín, zmenu farby, presakovanie. V prípade týchto nálezov kontaktujte lekára.
Ako správne podávať lieky do sondy?
Ak nemôžete liek prehltnúť, je potrebné ho vstreknúť do sondy. Najlepšie je podávať do sondy lieky v podobe sirupov a kvapiek, ktoré sme zriedili vodou alebo čajom. Lieky, ktoré sú len v pevnej podobe (tablety) musíte rozdrviť v drviči liekov – drvič tabliet trecia miska a tĺčik medzi dvomi lyžičkami to nestačí. Následne prášok rozrieďte vodou alebo čajom a vstreknite do sondy. Sondu nakoniec prepláchnite.
Akú výživu používame do sondy?
Prípravky na výživu sondou rozdeľujeme do dvoch skupín: výživa pripravovaná kuchynskou úpravou a výživa vyrobená farmaceuticky.
Výživa pripravená v domácej kuchyni je vlastne mixovaná strava vyrobená z bežných potravín. Jej použitie má predovšetkým psychologický vplyv na pacienta, zvlášť ak sa jedná o jeho obľúbené jedlo alebo rodina chce jedlo s láskou pripraviť. Kuchynsky pripravovaná strava má však oproti farmakologicky vyrobenej isté nevýhody. Predovšetkým ide o jej konzistenciu, aj ideálne mixovaná strava nie je taká tekutá a hladká ako firemná, preto často dochádza k upchatiu sondy. Ďalšou nevýhodou je, že pri dlhšom podávaní nezabezpečí adekvátne množstvo živín, človek sa mixovanou stravou neuživí. Je teda potrebné, aby väčšia časť výživy bola podávaná formou farmakologicky vyrobených výživových prípravkov. Ak ste nútení voliť kuchynskú stravu, mali by ste ju pripravovať šetrne, prevažne z tekutých a kašovitých potravín, pridaním adekvátneho množstva vody, bujónu, mlieka. Pripravované suroviny by sa nemali dlho variť, dusiť; mimo chladničky by mala byť strava najviac 6 hodín; vláknina sa do nej nepridáva, podáva sa podľa možnosti zvlášť.
Výživa vyrobená farmaceuticky je výživa prípravkami enterálnej klinickej výživy, ktoré obsahujú nutrične kompletnú vyváženú stravu špeciálne vyrobenú pre podávanie sondou. Obsahuje všetky pre telo potrebné živiny – tuky, cukry, bielkoviny, minerálne látky a vitamíny v optimálnom pomere. Táto výživa zaručuje denné podávanie plnohodnotnej nekontaminovanej stravy vo vyhovujúcej konzistencii, pri ktorej nehrozí upchatie sondy. Podávanie tejto stravy pacientom s PEJ je nevyhnutné, pretože tu je vysoké riziko infekcie. Pri podávaní enterálnych prípravkov je treba sa držať ordinácie lekára, ktorý predpíše také prípravky, ktoré plnia individuálne potreby konkrétneho pacienta.
Časté otázky kladené pacientom s PEG sú obsahom Videa 3
Video 3: Rozhovor s lekárom o PEG
Podávanie tekutín do podkožia (hypodermoklýza)
Koho sa to týka?
Tento spôsob zavodňovania pacienta sa využíva hlavne u seniorov a pacientov v paliatívnej starostlivosti (ťažko chorí a zomierajúci), ktorí majú problémy s prehĺtaním, trpia nevoľnosťou, zvracajú alebo sú zmätení. Alternatívou prijímania tekutín tým najvhodnejším spôsobom, keď príjem ústami je nedostatočný môže byť hypodermoklýza, ktorá je bezpečná, jednoduchá a komfortná a je možné ju použiť u pacientov v domácej starostlivosti alebo v zariadeniach sociálnych služieb.
Kto nemôže byť takto hydratovaní?
Sú to pacienti s poruchami zrážania krvi, čo sa prejavuje dlhším krvácaním v mieste vpichu alebo rozsiahlymi modrinami; ďalej pacienti s kožnými prejavmi po rádioterapii, s rozsiahlymi opuchmi a vychudnutí pacienti, ktorí nemajú podkožný tuk. O aplikácii tekutín do podkožia musí rozhodnúť lekár.
Ako podávať tekutinu do podkožia?
Ak podávame väčšie množstvo – infúzny roztok (kontinuálne podávanie), je vhodné použiť ihlu s motýlikom (veľkosť 18 alebo 22 G), ktorá má aj spojovaciu hadičku. V poslednom období sa začali používať na podkožnú aplikáciu tenké teflonové podkožné kanyly. Miestom zavedenia je predná strana hrudníka (oblasť pod kľúčnou kosťou), podkožie brucha (Obrázok 4, 5, 6), vonkajšia strana ramena alebo predná strana stehna. Ihlu so spojovacou hadičkou fixujeme na kožu pomocou náplasti.
Obrázok 4 Zavedená ihla na aplikáciu tekutiny do podkožia
Obrázok 5 Zavedená ihla na aplikáciu tekutiny do podkožia
Obrázok 6 Miesta aplikácie tekutiny do podkožia
Rýchlosť podávania infúzie by nemala presiahnuť 2 ml za minútu a 2 l za 24 hodín do jedného miesta. Obvykle začíname rýchlosťou 50 ml/h a postupne zvyšujeme podľa tolerancie pacienta (či dochádza k vstrebávaniu tekutiny z podkožia). Ihlu môžeme nechať zavedenú 5 – 7 dní, potom zmeníme miesto vpichu. Podkožnú infúziu je možné podať aj počas nočného spánku, napr. 1000 ml za 8 hodín. Za tekutiny vhodné pre tento spôsob aplikácie považujeme fyziologický roztok (0,9 % NaCl), 5 % roztok glukózy a tzv. polovičný fyziologický roztok (zmes 5 % glukózy a 0,9 % NaCl v pomere 1 : 1).
Aké môžu vzniknúť komplikácie?
V mieste zavedenia ihly môže dôjsť k podráždeniu kože (začervenanie, svrbenie, pálenie), vytvoreniu opuchu (rýchla aplikácia veľkého množstva tekutiny) a zriedkavo k vzniku modriny a infekcii mäkkého tkaniva okolo miesta aplikácie. Je potrebné preto dodržiavať dĺžku zavedenia ihly na jednom mieste (5 – 7 dní), kontrolovať miesto vpichu a v prípade zmien (začervenanie, hematóm, opuch) ihlu vytiahnuť, dodržiavať rýchlosť aplikácie a množstvo podanej tekutiny za 24 hodín na jednom mieste a hygienu rúk pri manipulácii s kanylou.
Kto môže podávať tekutinu do podkožia? Zavádzanie ihly alebo kanyly do podkožia je v kompetencii sestry, vlastné podávanie infúzie je jednoduché a bezpečné a môže ho po odbornej edukácii zvládnuť aj sám pacient alebo jeho opatrovateľ.
Ďalšie doplňujúce informácie nájdete:
Hypodermoclysis: An Alternative Infusion Technique ,MENAHEM SASSON, M.D., and PESACH SHVARTZMAN, M.D.Ben-Gurion University of the Negev, Be'er Sheva, Israel
Family Practice Notebook
Clinical Guidelines for hypodermoclysis
Použitá literatúra:
Slama, O. Podkožní aplikace léků a tekutin v paliativní medicíne. Paliativní medicina a léčba bolesti, 2008, roč. 1 (2), s. 64-66. Šťastná, V., Soukupová, K., Kučerová, H. Naše skušenosti se subkutánní rehydratací. Česká geriarická revue, 2009, roč. 7 (1), s. 46-48. Dastych, M. 2002. Enterální výživa v klinické praxi. In Interní medicína pro praxi, 2012, 14 (4).
Je to reflexný dej, ktorý začína stiahnutím svalstva hrubého čreva, pri ktorom sa obsah čreva posúva do konečníka a spôsobí uvoľnenie vnútorného a vonkajšieho análneho zvierača s následným vylúčením stolice. Tento dej je na konci tráviaceho procesu, ktorý začína prijatím potravy. Normálne vyprázdňovanie sa deje asi 1 krát denne, v približne rovnakom čase, bez väčšej námahy. Častosť vyprázdňovania, množstvo stolice a jej vzhľad môže byť ovplyvnený prijatou potravou aj tráviacim procesom.
Čo všetko ovplyvňuje vyprázdňovanie stolice?
Konzumácia potravy s obsahom vlákniny (zelenina, ovocie (surové), celozrnné výrobky alebo výrobky z otrúb, strukoviny.
Pravidelný príjem jedla 3-5 krát za deň.
Príjem tekutín minimálne 1,5 l za deň.
Primeraný telesný pohyb.
Súkromie pri defekácii (vyprázdňovaní).
Prirodzená poloha pri defekácii, poloha v sede.
Nácvik defekačného reflexu – nalačno vypiť pohár vody a mať dostatok času na defekáciu.
Zápcha je sťažené vyprázdňovanie stolice alebo úplné zastavenie vyprázdňovania na určitý čas. Objektívnym meradlom je neschopnosť defekácie aspoň trikrát za týždeň. Prejavuje sa tvrdou stolicou, bolesťou brucha, pocitom plnosti, namáhavou defekáciou, tlakom v konečníku a v bruchu, bolesťami hlavy, nechuťou do jedenia, nadmerným používaním podporných prostriedkov na defekáciu, zníženou frekvenciou vyprázdňovania stolice, ale aj zmenami v duševnom stave (zmätenosťou), inkontinenciou moču, zvýšenou telesnou teplotou a nevysvetliteľnými pádmi. Faktory podmieňujúce vznik zápchy:
Znížená pohyblivosť a chuť do jedla, znížený príjem tekutín, nedostatok vlákniny v potrave, málo pohybu, extrémy v diétach.
Bolesť, celková slabosť, oslabenie brušných svalov.
Nevhodný prístup k toalete alebo nedostatok súkromia pri vyprázdňovaní, zmena prostredia, ležiaca poloha na posteli, stres.
Liečba opioidmi (narkotické lieky proti bolesti) alebo inými liekmi ako sú antidepresíva, lieky proti zvracaniu, preparáty železa, na tlmenie kyslosti žalúdočnej šťavy, močopudné lieky, antiparkinsoniká alebo časté užívanie preháňadiel.
Vplyv pridružených chorôb, ako sú diabetes mellitus, pokles produkcie hormónov štítnej žľazy, pokles draslíka alebo nadbytok vápnika v krvi, choroby čriev a hemoroidy, depresia, skleróza multiplex, Parkinsonova choroba.
Opatrenia proti zápche:
Zabezpečiť stravovanie organizmu podľa individuálnych potrieb pacienta - strava s dostatkom vlákniny a potravín podporujúcich vyprázdňovanie (mliečne výrobky, slivky, figy, sladidlá), konzumácia menších porcií a častejšie.
Pacientovi podávať dostatok tekutín (2 000 ml denne), vhodne tepelne upravených, v menšom množstve a častejšie.
Aktivizovať pacienta v rámci jeho možností - posadzovanie, cviky na zlepšenie pohyblivosti a na posilnenie brušného svalstva, masáž brucha zľava doprava, použiť tlak a predklon.
Zabezpečiť zvyčajný spôsob defekácie: vždy v tú istú dobu, v sedacej polohe, bez svedkov; pokiaľ je to možné na toalete, ak nie zabezpečiť vyprázdňovanie do prenosného WC alebo podložnej misy.
Vypestovať defekačný reflex u klienta: nalačno teplú vodu, posadiť na toaletu, pravidelne opakovať v tom istom čase.
Aplikovať preháňadlá podľa ordinácie lekára. Pri ich podávaní platia všeobecné pravidlá: uprednostňuje sa ústne užívanie; dávka lieku by sa nemala zvyšovať, ak je bežná dávka neúčinná; nízke dávky by mali byť podávané večer a väčšie dávky by sa mali rozdeliť do dvoch, jedna ráno a druhá večer; účinná terapia by nemala byť menená bezdôvodne, ale vždy po porade s lekárom. Preháňadlá lekár ordinuje podľa charakteru zápchy: A) zmäkčujúce stolicu (Laktulóza, sorbitol, síran horečnatý) – účinkuje len pri dostatočnom príjme tekutín. Glycerol sa podáva do konečníka a stimuluje k defekačnému reflexu. Na zmäkčenie stolice sa používajú látky s kĺzavým účinkom na povrch stolice, predovšetkým minerálne oleje, parafín, glycerín. Pri ich dlhodobom podávaní môže dôjsť k deficitu vitamínov rozpustných v tukoch. B) stimulujúce pohyb čreva (senný list, Bisacodyl, Fenolax, Guttalax, Laxygal). Účinkujú po 8 až 10 hodinách, podávajú sa pred spaním. Ich nežiadúce účinky sa môžu prejaviť hnačkou s kolikovitými bolesťami brucha. Ak spomenuté formy preháňadiel nie sú účinné, je možné urobiť výplach konečníka fyziologickým roztokom (0,9 % roztok NaCl). Voda z vodovodu alebo mydlová voda nie sú vhodné pre nebezpečenstvo prevodnenia alebo podráždenia konečníka. K nálevu možno použiť aj olivový olej, ktorý po dlhodobejšom zadržaní (nálev sa podáva večer) uľahčuje ranné vyprázdnenie,
Dbať o pravidelnú defekáciu s dodržaním všetkých opatrení, ktoré ju podporujú.
Čo je hnačka ako ju ovplyvniť?
Hnačka je časté vyprázdňovanie stolice - 4 a viackrát denne, pričom stolica je riedkej konzistencie alebo väčšieho objemu. Môže byť krátkotrvajúca (5-7 dní), trvajúca niekoľko týždňov alebo je jej priebeh vlnovitý s prechodným znížením počtu stolíc. Hnačku môže spôsobiť:
Diétna chyba (nevhodná strava, neznášanlivosť niektorých jedál),
infekcia spôsobená kontaminovanou potravou alebo nečistými rukami,
pooperačné stavy (odstránenie časti žalúdka alebo čreva),
ochorenia – črevné zápaly, nádorové ochorenie, zvýšená funkcia štítnej žľazy,
nekontrolovaná liečba preháňadlami,
nepravá hnačka (upchatie čreva tuhou stolicou s následnou hnačkou a inkontinenciou stolice).
Opatrenia proti hnačke:
Zavodnenie organizmu pitím tekutín alebo podávaním infúzií podľa závažnosti stavu a schopnosti pacienta tekutiny prijať ústami. Pitím môže pacient prijať číre tekutiny, ako je voda, čaj, minerálna voda, citrónová voda, riedené džúsy alebo nemastné vývary (kurací, ryžový, mrkvový). Nápoje nesmú byť príliš studené ani horúce, aby nedráždili žalúdočnú sliznicu a treba ich popíjať v menších množstvách a po celý deň. Odporúča sa piť viac ako je bežný denný príjem tekutín, t. j. viac ako 2000 ml. Nevhodnými nápojmi sú nápoje s obsahom kofeínu ako sú čierna káva, silný čaj, coca-cola, bublinkové nápoje a alkohol.
Diétne opatrenia sa týkajú zloženia stravy, ako aj spôsobu úpravy. Zo stravy sa vylučujú korenené, mastné a nafukujúce jedlá, ako aj jedlá smažené a údené. Niekedy mliečne jedlá zhoršujú stav pacienta, preto ich treba vylúčiť. Vyššia znášanlivosť býva pri bielych jogurtoch. Prechodne sa odporúča obmedziť príjem nerozpustnej vlákniny, ktorá sa nachádza v surovej zelenine a ovocí, celozrnných výrobkoch a potravinových doplnkoch s vlákninou. Naopak nutričné doplnky s rozpustnou vlákninou môžu pôsobiť priaznivo. Aby sa pacient najedol, je treba skúšať jeho individuálnu toleranciu jedla. Vhodnými potravinami bývajú ryža, cestoviny, starší chlieb, biele pečivo, hydinové mäso, ryby, banány a jablkové pyré. Jedlo by sa malo jesť pomaly a v menších dávkach ale častejšie. Nutričné doplnky tzv. nutridrinky sa považujú za prínosné pre pacienta, ktorý má problém prijať aj minimálne množstvo potravy bez ťažkostí.
V farmakologickej liečbe je treba sa riadiť ordináciou lekára, ktorý upravuje aktuálnu medikáciu a ordinuje lieky proti hnačke, ako Imodium, Reasec, Sandostatin, nesteroidné antiflogistiká, Hylak, Endiaron, Smecta, antimikrobiálne lieky.
Čo je inkontinencia stolice a akú starostlivosť si vyžaduje?
Inkontinencia stolice znamená stratu schopnosti vedome ovládať vylučovanie stolice s následným únikom stolice za sociálne neprijateľných okolností. Inkontinencii stolice môže predchádzať dlhšie trvajúca zápcha (ťažkosti pri vyprázdňovaní),ochorenia čreva, psychické poruchy (depresia, demencia), neurologické ochorenia (mozgová príhoda, Parkinsonova choroba, Skleróza multiplex), komplikácie pri cukrovke, úrazy, užívanie niektorých liekov (železo, antibiotiká, dlhodobo preháňadlá). Opatrenia pri inkontinencii stolice:
Zabezpečte dostupnosť a bezpečnosť toalety – toaleta v blízkosti izby pacienta, pojazdné WC v blízkosti postele, podložná misa; nočné osvetlenie.
Načasovať defekáciu použitím stimulácie v análnom otvore prstom alebo čapíkom vždy v tom istom čase najskôr denne, neskôr každý druhý deň podľa množstva a charakteru stolice.
Použiť masáž brucha (zľava doprava), predklon alebo tlak na uľahčenie defekácie.
Posadzovať pacienta (so zhoršenou pohyblivosťou, demenciou) pravidelne na WC (podložnú misu).
Uľahčiť presun na toaletu využívaním pomôcok – barla, palica, chodítko na dosah ruky.
Zabezpečiť súkromie pri vyprázdňovaní, byť empatický a trpezlivý.
Aktivizovať pacienta – vykonávať cviky na posilnenie brušného svalstva, nacvičovať voľné sťahy zvierača, cviky zamerané na zlepšenie pohyblivosti, nácvik sebaobslužných činností.
Zabezpečiť stravu bohatú na vlákninu (zelenina, ovocie, celozrnné výrobky, ovsené vločky atď.) a dostatok tekutín (1 500–2 000 ml denne). Podávať teplé tekutiny po jedení.
Zabezpečiť vhodné hygienické pomôcky (plienkové nohavičky, jednorazové podložky), kontrolovať ich znečistenie a podľa potreby ich vymieňať.
Zabezpečiť dôkladnú hygienu, používať ochranné krémy a oleje.
Inkontinencia je samovoľný únik moču (stolice), ktorý sa nedá vôľou ovplyvniť. Asi tretina starších ľudí žijúcich v domácnosti má ťažkosti s udržaním moču, v ústavnej starostlivosti je výskyt močovej inkontinencie vyšší (viac ako 50 %). Inkontinencia stolice sa vyskytuje menej často, ale z hľadiska náročnosti ošetrovania a osobného prežívania (pocity pacienta) predstavuje mimoriadne závažný problém. Výskyt inkontinencie stúpa so stupňom odkázanosti a so stúpajúcim vekom.
Prečo dochádza k inkontinencii?
V mladšom veku sa príčiny inkontinencie dajú jasne určiť (urológom alebo gynekológom), vo vyššom veku sú rôznorodé, zúčastňujú sa na nich prítomné rizikové faktory súvisiace s chorobami jednotlivca. Príčiny inkontinencie sú:
Oslabenie svalstva panvového dna a zvieračov močového mechúra sa prejaví únikom moču po kýchnutí, zakašľaní alebo prudkých pohyboch, neskôr aj pri zmene polohy.
Príčinou nutkavej inkontinencie (silné nutkanie na močenie s následkom pomočenia) sú zápaly močových ciest alebo močového mechúra, nádory, zúženie močovej rúry pri zväčšenej prostate, cukrovka, ochorenia nervového systému.
Poškodenie mozgu alebo miechy úrazom či ochorením vyvolá samovoľný odchod moču bez pocitu nutkania.
Zväčšenie prostaty, kamene, nádory alebo komplikácie cukrovky môžu spôsobiť ťažkosti pri močení (pacient močí málo), neskôr moč odchádza spontánne po kvapkách.
Inkontinencii stolice môže predchádzať dlhšie trvajúca zápcha (ťažkosti pri vyprázdňovaní),ochorenia čreva, psychické poruchy (depresia, demencia), neurologické ochorenia (mozgová príhoda, Parkinsonova choroba, Skleróza multiplex), komplikácie pri cukrovke, úrazy, užívanie niektorých liekov (železo, antibiotiká, dlhodobo preháňadlá).
Aké môžu byť dôsledky inkontinencie?
Inkontinencia sama osebe významne vplýva na kvalitu života a ovplyvňuje jeho dĺžku. Úmrtnosť stúpa so závažnosťou inkontinencie.
Zdravotné dôsledky: vznik preležanín, odvodnenie (nedostatok tekutín), celkové zhoršenie zdravotného stavu.
Sociálne dôsledky: vylúčenie zo spoločnosti, obmedzovanie sociálnych kontaktov, znížená aktivita, obmedzovanie pohybu, zvýšené ekonomické náklady, záťaž rodiny, premiestnenie (inštitucionálna starostlivosť).
Rady a odporúčania pri inkontinencii pre seniora (opatrovateľa)
Zaujímajte sa o seba, sledujte čas od posledného močenia a častosť močenia v priebehu dňa a noci. Založte si denník, do ktorého zapisujete každé vymočenie aj pomočenie.
Záchod majte dostupný, prípadne ho nahraďte toaletnou stoličkou (prenosné záchodové kreslo) alebo močovou fľašou prípadne podložnou misou (podkladá opatrovateľ) .
Dbajte o dobré osvetlenie miestností v noci (izby pacienta, chodby, toalety).
Nacvičte rytmus pravidelného močenia každé 2 hodiny, predlžujte intervaly medzi močením o 30 minút (ak nedôjde k pomočeniu), aby ste močili neskôr v 3-4 hodinových intervaloch.
Použite metódu dvojitého močenia, po skončení močenia sa znovu pokúste močiť, pričom si zatlačte na oblasť mechúra.
Naučte sa cvičiť cviky (Kegelove cvičenie) na posilnenie panvového dna a zvieračov močového mechúra minimálne 6-krát denne.
Prijímajte tekutiny v dostatočnom množstve minimálne 1500 ml denne, pite v menších dávkach a častejšie, naposledy 3 hodiny pred spaním. Vyhýbajte sa nevhodným tekutinám – tekutiny s obsahom kofeínu (káva, čierny čaj, kola), alkohol.
Používajte vhodné sacie pomôcky pri inkontinencii – vložky plienky plienkové nohavičky podložky do postele V prípade diagnostikovanej inkontinencie môže pomôcky pri inkontinencii predpísať lekár odborník (gynekológ, urológ, neurológ, geriater) a na ich odporúčanie aj praktický lekár Počet a typ pomôcok závisí od stupňa inkontinencie, rozlišujú sa 3 stupne – I. stupeň (moč uniká po kvapkách max. 1-2x denne), II. stupeň (moč uniká prúdom niekoľkokrát denne) a III. stupeň (trvalý únik moču aj v noci, často spojený s inkontinenciou stolice).
Využite úhradu poisťovne pri predpisovaní pomôcok pri inkontinencii: pomôcky pre inkontinentných sú uhrádzané v dvoch finančných limitoch – II. stupeň močovej inkontinencie v hodnote 15,74 Eura/mesiac, III. stupeň 55,32 Eura/mesiac. Určený stupeň močovej inkontinencie sa uvedie na lekársky preukaz spôsobom určeným zdravotnou poisťovňou. Odporúčanie indikujúceho lekára je možné použiť najviac 6 mesiacov (okrem 3. stupňa, kedy nie sú potrebné následné kontroly).
Zvýšte hygienickú starostlivosť o oblasti okolo genitálu a análneho otvoru, po použití mydla a vody pokožku dôkladne vysušte a natrite alebo zasypte vhodným krémom alebo zásypom.
Na odporúčanie lekára môžete použiť aj odvodné pomôcky (odvádzajú moč cez hadičku do zberného vrecka) ako sú permanentný katéter, drenážna hadička, drenážny kondóm a zberné vrecko.
Ako používať drenážny (urinálny) kondóm?
Je určený pre mužov s inkontinenciou, je menej nebezpečný vzhľadom k tomu, že sa nezavádza do močovej rúry (ako katéter), ale sa naťahuje na pohlavný úd. Pri navliekaní pacient sedí alebo leží. Urinálny kondóm sa jednoduchým spôsobom navlečie na penis, prilepí sa samolepiacou páskou k jeho koreňu a spojkou sa napojí na zberné vrecko. Vrecko sa ešte môže suchým zipsom pripevniť na lýtko. Ležiacemu pacientovi môžeme pomocou vešiačika vrecko zavesiť na okraj postele. Pravidlá starostlivosti :
Kondóm sa navlieka na čistý a suchý penis
Vymieňa sa každý deň
Vrecko sa vyprázdňuje aj niekoľkokrát za deň, aby nedošlo k premnoženiu baktérií
Pred každým navlečením kondómu najprv skontrolujeme penis (farbu, opuch, zápal, odreniny).
Ako sa starať o zavedený permanentný katéter
Permanentná katetrizácia je zavedenie hadičky do močového mechúra na dlhšiu dobu (dni, týždne, mesiace) s cieľom odvádzať z neho moč. Aplikuje sa u pacientov s inkontinenciou moču alebo naopak s jeho zadržiavaním, keď sa pacient nevie vymočiť. Katéter zavádza lekár alebo sestra (u žien) za sterilných podmienok. Na udržanie katétra v močovom mechúre slúži malý balónik, ktorý sa plní vodou, a udržuje katéter v močovom mechúre (bráni jeho vypadnutiu). Katéter je napojený na zberné vrecko alebo má snímateľný umelohmotný uzáver a pacient si sám odpúšťa moč pri pocite naplnenia mechúra. Doba, počas ktorej katéter môže byť ponechaný v močovom mechúre, je rôzna a závisí od jeho kvality. Tie najjednoduchšie latexové sa vymieňajú po 3-4 týždňoch, z kvalitnejších materiálov (silikónové) môžu byť ponechané v močovom mechúre pri optimálnych podmienkach až 3 mesiace. Napriek tomu, že v súčasnosti sú permanentné katétre vyrábané z kvalitných umelohmotných materiálov, ich používanie je spojené s mnohými rizikami. Samotné zavedenie katétra, pokiaľ je uskutočnené za aseptických podmienok (dezinfekcia ústia močovej rúry, používanie sterilných rukavíc a pod.), väčšinou nie je spojené so závažnejšími komplikáciami. Zriedka sa môže vyskytnúť infekcia močových ciest, mierne krvácanie z močovej rúry. Oveľa závažnejšie komplikácie môžu vzniknúť pri dlhodobom používaní permanentného katétra. Sú to:
infekcia močového systému,
tvorba kameňov vykryštalizovaním močových solí na povrchu katétra,
preležaniny (otlaky) v močovej rúre spôsobené tlakom katétra na jej stenu, následkom čoho a tvoria zúženiny v močovej rúre, čo sťažuje ďalšie cievkovanie, spôsobuje krvácanie, prípadne infekciu,
zhrubnutie sliznice močového mechúra spôsobené tlakom balónika môže pacient pociťovať ako dráždenie, nutkanie na močenie, pobolievanie v podbrušku, prípadne s následkom mierneho krvácania,
dlhodobo ponechaný katéter spôsobuje aj funkčné zmeny mechúra, najmä ak je stále napojený na zberné vrecko (neuzatvára sa uzáverom); svalovina ochabuje, čím sa zmenší kapacita mechúra, až je pacient odkázaný definitívne na permanentný močový katéter napojený trvalo na zberné vrecko.
Závažnosť komplikácií vymedzuje použitie permanentného katétra len pre prípady, pri ktorých nie je možné použiť iné, bezpečnejšie možnosti vyprázdnenia močového mechúra.
Ak je katetrizácia nevyhnutná, treba dodržiavať zásady starostlivosti o zavedený permanentný katéter:
Dodržujte dôslednú hygienu, umývanie mydlom a vodou.
Katéter by mal byť prilepený u muža na bruchu skôr sa predíde preležaninám v močovej rúre, u ženy je to o vnútornú stranu stehna
Často pite tekutiny, odporúča sa až 3 litre za deň (ak vám lekár nepovie inak).
Jedzte stravu bohatú na vitamíny pre udržanie obranyschopnosti.
Po konzultácii s lekárom (sestrou), katéter uzatvorte uzáverom a moč vypúšťajte v 2-3 hodinových intervaloch.
Všímajte si obsah zberného vrecka (množstvo, farbu, zápach, prítomnosť tuhých častí (krvné zrazeniny, kryštáliky solí, hnis).
V prípade, ak moč voľne neodteká, stláčajte katéter a hadičku smerom od pacienta k zbernému vrecku. Ak to nepomáha, poraďte sa s lekárom (sestrou).
Kontaktné stránky, kde nájdete doplňujúce informácie:
Kamenická, A. 2006. Vylučovanie moču a stolice. In Krišková, A. a kol. Ošetrovateľské techniky. Vydavateľstvo : Osveta, 2006. ISBN 80-8063-202-2. S. 265-294. Krišková, A. 2010. Profesionálne opatrovateľstvo. Vydavateľstvo Osveta : 2010. 201 s. ISBN 978-80-8063-329-5.
Obrázok 4 Zavedená ihla na aplikáciu tekutiny do podkožia
Obrázok 5 Zavedená ihla na aplikáciu tekutiny do podkožia
Obrázok 6 Miesta aplikácie tekutiny do podkožia
plienky 
